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2013年6月17日,因瓦斯系统带液造成精制车间4万吨/年硫磺回收装置瓦斯分液罐D-107液位高,9时24分液体伴随瓦斯进入瓦斯管线,造成尾气焚烧炉F-102熄炉,应急过程中造成制硫燃烧炉F-101熄炉,最终导致4万吨/年硫磺回收装置非计划停工。
一、事故经过
2013年6月17日7时30分,精制车间主操岗位人员刘某发现瓦斯分液罐D-107入口瓦斯流量仪表FT-11704显示从正常值的140立方米/小时缓慢上涨至396立方米/小时,错误判断瓦斯流量仪表FT-11704显示有误,汇报班长后于8时35分联系仪表人员检查,9时24分火焰检测器指示熄灭,尾气焚烧炉F-102联锁熄炉,班长王某启动车间应急。在应急过程中,岗位人员将酸性气从焚烧炉F-102改至烟囱,由于跨线蝶阀未及时打开,造成制硫燃烧炉F-101憋压,酸性气无法进入该炉,9时51分制硫燃烧炉F-101联锁熄炉,4万吨/年硫磺回收装置非计划停工。9时56分制硫燃烧炉F-101点火成功并恢复操作,10时40分检查发现瓦斯分液罐D-107液位满,汇报总值班室系统瓦斯带液严重,班组岗位人员对瓦斯分液罐D-107切液,同时对尾气焚烧炉F-102瓦斯流量仪表FT-11201、控制阀TV-11201、切断阀XXV-11203、阻火器FA-10203A、B进行切液,12时F-102点火成功,4万吨/年硫磺回收装置逐渐恢复操作。
二、事故原因分析
(一)直接原因
瓦斯系统带液严重造成4万吨/年硫磺回收装置瓦斯分液罐D-107液位高,液体伴随瓦斯进入瓦斯管线,因瓦斯流量过低造成尾气焚烧炉F-102熄炉。
(二)间接原因
1.主操岗位人员对瓦斯流量波动原因判断错误,只是简单的判断为流量计指示有误,没有及时安排副操岗位人员现场检查瓦斯分液罐压力和带液情况。
2.当班班长对于班组内部管理职责履行不到位,对外操岗位人员巡检质量缺少监督落实,错过了对瓦斯带液应急处置的最佳时机,同时在得知瓦斯流量异常的信息后,没有及时组织岗位人员检查确认和应急处置。
3.值班干部没有认真履行干部走动式管理职责,没有及时了解和掌握值班期间工艺、设备运行出现的异常情况,没有及时组织岗位人员采取有效的处理手段。
4.岗位人员巡检质量不高,对瓦斯分液罐这一关键点检查不到位,没有及时发现瓦斯系统带液现象。
5.班组应急处置不到位,在末道阀未开的情况下将尾气改至烟囱,造成酸性气无法进入制硫燃烧炉F-101,导致制硫燃烧炉F-101联锁熄炉。
三、事故教训及防范措施
硫磺回收装置作为实现清洁生产的环保装置,也是公司生产运行管控的重点装置,确保该装置安、稳、长、优的运行,是精制车间全体职工义不容辞的责任。此次事故是一起典型的因岗位人员技能不足、工作职责不落实、应急处置不当而引发的装置非计划停工事故。反映出:
(一)车间主操岗位人员业务不精,应急处置能力不足,面对装置异常情况,没有积极主动全面分析、查找问题的原因,片面归结为设备异常,致使瓦斯系统带液问题未及时发现及消除,导致事故发生。全厂职工应总结吸取教训,增强责任意识,加强业务知识学习,提高自身业务技能水平和正确有效的履责能力。对于生产异常,应本着严肃认真的态度,以严谨的工作作风,全面、系统、准确地加以分析判断,避免事故的扩大和次生事故的发生。全厂各单位应加强对职工进行事故应急演练和技能培训工作,提高职工技术素质和技能水平,确保职工具备必要的安全生产技能和防范事故的能力。
(二)车间当班班长对于班组内部管理职责履行不到位,对班组成员的工作质量缺少监督、检查,对于装置异常情况没有及时组织岗位人员进行检查确认和应急处置。各车间应加强班组建设,狠抓班组长职责的履行,提高其管控能力,使其在日常工作中,积极主动的管理班组内部各项工作,确保班组成员履责到位;同时班组长应切实起到“八小时外车间主任”的作用,组织好当班期间的生产运行,在装置异常和事故状态下,能够按照“准、稳、快”的原则组织应急处置,避免事故发生及扩大,切实保证安全生产。
(三)车间外操岗位人员工作责任心缺失、巡检质量差,没有及时发现瓦斯系统带液的隐患。全厂各车间要严格“五大纪律”的执行,规范岗位人员的不间断巡检工作,务必保证岗位人员对设备、运行参数、生产状态等进行认真检查确认,务必保证岗位人员对关键参数的真实、准确记录。
(四)车间值班干部责任意识和管理意识不强,当值期间对自身职责履行不到位。各车间要加强干部走动式管理,促进干部深入生产现场,特别是值班期间,必须到岗尽责,确保“五大纪律”的严格执行。
(五)代行车间领导参与管理职责的车间主管技术干部,对装置生产运行中存在的纪律松懈、工作职责不落实、岗位人员技能不足、信息沟通不畅等诸多问题监督管理不到位。各车间应重视干部队伍建设,加强对干部的教育、培养和管理,要高标准、严要求,切
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