血栓闭塞性脉管炎(脱疽)的辨证论治.docVIP

血栓闭塞性脉管炎（脱疽）的辨证论治 脱疽是气血周流受阻，脉络痹塞不通的疾病。重者紫黑溃烂，日久趾（指）节坏死脱落，故名脱疽。 有关脱胶囊的记载，最早见于《内经》，当时称为“脱痈”。《灵枢·痈疽篇》说：“发于足趾，名脱痈。其状赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则 死矣。”脱疽的命名，最早见于南北朝，龚庆宜的《刘涓子鬼遗方·九江黄父痈疽论》曰：“发于足指，名曰脱疽，其状赤黑，不治。治之不衰，急斩去之，治不去 必死矣。”唐·孙思邈《千金翼方·卷第三十三黄你相痈疽论第一》对痈疽提出了“毒沦肉则割，毒在骨则切”的手术原则。明·汪机《外科理例·卷六》记载有 15例脱疽病案，有因冻伤而发者，有因外伤而发者，这些均为血栓闭塞性脉管炎的最早病案分析。其所用治法也比较合理，如对脱疽赤肿作痛者，常以仙方活命加 减治疗；焮肿者善用银花、白芷、大黄等加入人参败毒散中发挥托里消毒作用对患病日久，耗伤正气，或外伤挤压所致者，主张益气养血，“壮脾胃，行经络，生气 血则愈。”并亲自进行了截趾手术治疗，但该书未记载具体手术方法。不久薛已《外科枢要·卷三》第一次详细地记载了手术方法。再过数十年后，陈实功的《外科 正宗》有“脱疽论”专篇。该书对本病的病因、病机、辨证、治疗作了详细的论述。特别是改进了更合理的手术方法；“治之得早，乘其未及延散时，用头发十余根 缠患指本节尽处，绕扎十余转，渐渐紧之，毋得毒气攻延良肉。随用蟾酥饼，放原起粟米头上，加艾灸至肉枯疮死为度。次日末指尽黑，方用利刀寻至本节缝中，将 患指徐徐取下，血流不住，用金刀如圣散止之，余肿以妙贴散敷之……”这将术前准备、术后护理、手术指针、手术方法都已指明。托名华佗所著《神医秘传》指出 应用金银花、玄参、当归、甘草，水煎服治疗脱疽。这四味药组方即后世所称四秒勇安汤，为治疗脱疽热毒证之方。清·王洪绪《外科全生集》对脱疽色白而痛甚 者，主张“大人用阳和汤，幼孩用小金丹；最狠者，以犀黄刃皆可消之。”阳和汤为温阳散寒、养血活血、化痰散结之方剂。本方对寒凝日久或素体阳虚所致的脱疽 疗效显著。陈士铎《外科秘录》载有“顾步汤”大补气血，益气泻毒，脱疽连服此方“可救脚趾俱黑青者”。《马培之外科医案》所载脱疽“有严寒涉水，气血冰 凝，积久寒化为热。始则足趾木冷，继则红紫……皮肉筋骨俱死，节缝渐渐裂开，污水渗流，筋断肉离而脱，有落数趾而败者，有落至踝骨而不败者，视其禀赋之强 弱。”这是论述比较典型的血栓闭塞性脉管炎的临床表现。此时还创造了针灸、熏洗、外用药等治疗这类疾病的外治方法。 第七节 脱疽 脱疽是指四肢末端坏死，严重时趾（指）节坏疽脱落的一种慢性周围血管疾病。又称脱骨疽。其临床特点是好发于四肢末端，以下肢多见，初起趾（指）间 怕冷，苍白，麻木，间歇性跛行，继则疼痛剧烈，日久患趾；（指）坏死变黑，甚至趾（指）节脱落。在《灵枢·痈疽》中即有关于本病的记载，云：“发于足趾， 名脱痈，其状赤黑，·死之治；不赤黑，不死。治之不衰，急斩之，不则死矣。”本病相当于西医学的血栓闭塞性脉管炎和动脉粥样硬化闭塞症。好发于青壮年男 子，或老年人。我国北方较南方多见。 [病因病机] 主要由于脾气不健，肾阳不足，又加外受寒冻，寒湿之邪入侵而发病。脾气不 健，化生不足，气血亏虚，内不能壮养脏腑；外不能充养四肢。脾肾阳气不足，不能温养四肢，复受寒湿之邪，则气血凝滞，经络阻塞，·不通则痛，四肢气血不 充，失于濡养则皮肉枯槁，坏死脱落。若寒邪久蕴，则郁而化热，湿热浸淫，则患趾（指）红肿溃脓。热邪伤阴，病久可致阴血亏虚，肢节失养，干枯萎缩。 本病的发生与长期吸烟、外伤等因素有关。 总之，本病的发生以脾肾亏虚为本，寒湿外伤为标，而气血凝滞、经脉阻塞为其主要病机。 [诊断] 血栓闭塞性脉管炎多发于寒冷季节，以20一40岁男性多见；常先一侧下肢发病，继而累及对侧，少数患者可累及上肢；患者多有受冷、潮湿、嗜烟、外伤等病史。动脉粥样硬化闭塞症多发于老年人（50岁以上）。根据疾病发展过程，临床分为三期。 一 期（局部缺血期）患肢末端发凉，怕冷，麻木，酸痛，间歇性跛行，每行走500—1000m后觉患肢小腿或足底有酸胀疼痛感而出现跛行，休息片刻后症状缓解 或消失，再行走同样或较短距离时，患肢酸胀疼痛出现。随着病情的加重，行走的距离越来越短。患足可出现轻度肌肉萎缩，皮肤干燥，皮色变灰，皮温稍低于健 侧，足背动脉搏动减弱，部分患者小腿出现游走性红硬条索（游走性血栓性浅静脉炎）。 二期（营养障碍期），患肢发凉，怕冷，麻木，酸胀疼痛，间歇性跛行加重，出现静息痛，夜间痛甚，难以人寐：患者常抱膝而坐。患足肌肉明显萎缩，皮肤干燥，汗毛脱落，趾甲增厚，且生长缓慢，皮肤苍白或潮红或紫红，患侧足背动脉搏动消失。 三 期（坏死期）二期表现进一步加重，足趾紫红肿胀，溃烂坏死，或足趾