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母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单 （章） 法定代表人 （章） 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质 申请日期 年 月 日 批准文号 字（ ）第 号 中华人民共和国卫生部制 填表说明 1．此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。 2．医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3．附表2-2隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个。 4．附表2-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个。 5．附表2-2 服务对象 填写要求同4。 6．附表2-2加税法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的管单位的法定代表人姓名。 7．附表2-3 在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。 8．附表2-3 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业级）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。 9．附表2-4 在每项空格中填写相应的人数。 10．表2-4 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。 11．附表2-5 设备 医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。 医疗保健机构简况 机构名称 机构评审批准等级：级 等 登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其他 （ ） 隶属 关系 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县（旗）属 ⑹街道办事处属 ⑺乡（镇）属于 ⑻村属 ⑼其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外人员 （ ） 机构地址 电话 传真 邮政编码 □□□□□□ 法 定 代 表 人 姓名 性别 □男□女 主 要 负 责 人 姓名 性别 □男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 服务方式 □社区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 备注 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在□中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01.妇女保健科 □01.01青春期保健 □01.02围产期保健 □01.03更年期保健 □01.04妇女心理行为 □01.05妇女营养 □01.06女职工职业保健 □01.07其他 □02.儿童保健科 □02.01集体儿童保健 □02.02儿童生长发育 □02.03儿童营养 □02.04儿童心理行为 □02.05儿童五官保健 □02.06儿童康复 □02.07其他 □03.婚检专科 □03.01男性婚检 □03.02女性婚检 □04.妇产科 □04.01 妇科 □04.02 产科 □04.03 计划生育 □04.04 内分泌 □04.05 生殖健康 □04.06 其他 □05. 儿科 □05.01 新生儿急救 □05.02 小儿传染病 □05.03 小儿消化 □05.04 小儿呼吸 □05.05 小儿心脏病 □05.06 小儿肾病 □05.07 小儿血液病 □05.08 小儿神经病学 □05.09 小儿内分泌 □05.10 小儿遗传病 □05.11 小儿免疫 □05.12 小儿营养不良性疾病防治 □05.13 其它 □06.内科 □07.外科 □08.眼科 □09.耳鼻咽喉科 □10.口腔科 □11.皮肤科 □12.精神科 □13.传染科 □14.麻醉科（手术室） □15.医学检验科 □15.01常规检验 □15.02 生化检验 □15.03 内分泌检验 □15.04 临床免疫 □15.05 遗传检验：细胞检验 分子检验 □15