浙江省放射诊疗许可申请功表.docVIP

： 受理编号：浙卫放申（ ）第 号 受理日期： 年 月 日 浙江省放射诊疗许可申请表 申请项目（核医学、放射治疗、介入放射学、X线影象诊断） 医疗机构 苍南县桥墩中心卫生院 申请日期 浙 江 省 卫 生 厅 制  填 写 说 明 填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。 申请表等申报文书资料可从“浙江卫生监督信息网”上下载，“一览表”可以附页，其他不得擅自修改，否则无效。 申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整；申请材料的复印件应当清楚并与原件一致；申报资料一式三份，其中原件1份，复印件2份；逐页加盖申报单位行政章或骑缝章。 凡文字前后有 “□ ”者，应当选择与申请内容相符的“□ ”内打“√ ”。 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写，医疗机构名称、地址和法定代表人应与执业许可证或营业执照完全一致。 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。 浙江省放射诊疗许可证申请表和放射诊疗设备清单，放射防护用品和监测仪器清单需同时提交电子版本。 浙江省放射诊疗许可申请表 医疗机构名称 苍南县桥墩中心卫生院 法 定 代表人 陈晓华 地 址 桥墩镇三十七村 邮编 325806 联系人 江永满 电话传真 机 构 总人数 59 放射工作人员数 1 申请 许可 项目 放射治疗□ 立体定向（X刀γ刀 医用加速器治疗□ 质子治疗□ 中子治疗□ 其他放射治疗项目□ 钴-60治疗 后装治疗 深部X射线 敷贴治疗□ 重离子治疗□ 核医学□ PET影像诊断□ CT-PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ γ骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT CR影像诊断□ DR影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 乳腺X射线 普通X射线机 牙科X射线 申报单位保证书 本单位保证：本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。 单位（签章）苍南县桥墩中心卫生院 法定代表人（签字） 年 月 日 装置名称 型号 生产厂家 设备 编号 主要 参数 所在 场所 200MA医用诊断机 上海 120KV 卫生院 射线装置一览表 非密封型放射性同位素一览 核素名称 用 途 物理状态 最大年操作量(Bq) 最大日操作量(Bq) 操作场所 空白 三态 工作场所 级别(个数) 甲级 □( ) 乙级 □( ) 丙级 □( ) 密封型放射性同位素一览表 核素名称 活 度 (Bq) 活度测量日期 生产厂家 所在场所 空白