2014农村孕产妇住院分娩补助工作流程示意图.docVIP

附件1 农村孕产妇住院分娩补助工作流程示意图 附件2 农村孕产妇住院分娩补助项目基本情况表 _________县（市、区）_________乡镇卫生院（社区卫生服务中心）（章） _____年___月___日至____年___月___日 ： 编号 报销时间 产 妇 姓 名 分 娩 医 院 身份证号 新农合卡 号 分娩 时间 分娩 方式 住 院 总费用 报销补助金额 其中 个人 自付 金额 领款人签 字 经办人签 字 住院分娩专项补助金 额 新 农 合 报销金额 经办单位： 审核人： 负责人： 项目办（章） 审核人： 说明：此表一式三份，在办理报销时登记填写，经办单位负责人审核签字后附农村孕产妇住院分娩专项补助报销相关资料和汇总表（季度统计表）报项目办，项目办审核盖章后，经办单位和项目办各存档一份，备用一份（财政或合医办等）。 附3 农村孕产妇住院分娩非专项补助人员情况 _________县（市、区）_________乡镇卫生院（社区卫生服务中心）（章） _____年___月___日至____年___月___日 产 妇 姓 名 户籍所在地 家庭住址 工作单位 分娩 时间 分娩医院 住院分娩费用报销途径（相应栏内打“√”） 其它途径 报 销 生育保险报销（报销金额） 单位报销（报销金额） 注：1、此表与“农村孕产妇住院分娩补助项目季度统计表”同时上报； 2、人员对象是指农村户籍孕产妇通过住院分娩专项补助以外途径已报销住院分娩费用的人员，在其报销途径的相应栏内打“√”，报销金额不详的可空缺。 附件4 农村孕产妇住院分娩补助项目季度统计表 _________县（市、区）_________乡镇卫生院（社区卫生服务中心）（章） _____年___月___日至____年___月___日 乡镇（街道） 产妇数 （人） 本 县 户 籍 产妇数（人） 本 县 农 业 户 籍 产妇数（人） 孕产妇死亡数（人） 农村孕产妇住院分娩补助情况 合 计 县域内住院分娩补助 县城外住院分娩补助 人数 (人) 经费 (万元) 人数 (人) 经费 (万元) 剖宫产人数 卫生院 县级医疗机构 经费(万元) 人数（人） 人数(人) 经费 (万元) 人数 (人) 经费 (万元) 小计 省内 省外 剖宫产 填表人：__________ 填表机构：_____________________ 填表日期：________年_____月_____日 1、注：上报时间 2、指标说明： （1）每年3月10日前上报上一年度第四季度报表； （1）县域内住院分娩补助：户籍在县辖区内的农村孕产妇在本县域内定点医疗卫生机构住院分娩； （2）每年6月10日前上报本年度第一季度报表； （2）县域外住院分娩补助：户籍在县辖区内的农村孕产妇在本县域外医疗卫生机构住院分娩； （3）每年9月10日前上报本年度第二季度报表； （3）农业人口：按照各地公安部门提供的户口底册和相关资料的户籍性质界定为农业家庭户的人员； （4）每年12月10日前上报本年度第三季度报表；