江苏省道路货运返企业质量信誉档案.doc

江苏省道路货运企业质量信誉档案 企业名称 填报日期 江苏省交通厅运输管理局制 经营许可证号： 道路货物运输企业基本情况 填报说明：本表由道路货物运输企业填写，并同时提供相关材料，报送道路运输管理部门审核。 ------------------------------------------------------------------------------------------------------ 一、基本信息： 企业名称 法人代表姓名 经济性质 公司地址 电话 邮编 从业人员数 车辆数 驾驶人员数 分支机构（没有分支机构无须填）： 1、名称 地址 2、名称 地址 3、名称 地址 4、名称 地址 二、企业经营范围： 三、声明： 我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。 我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，本企业的道路运输企业质量信誉等级将被降为B级。 负责人签名： 负责人职位： （章） 年 月 日 注：请提供：①企业道路运输经营许可证正、副本复印件，如有分公司的还须提供分公司道路运输经营许可证副本。企业属分公司备案的，仅需提供道路运输经营许可证副本；②企业以及分公司工商营业执照复印件。 交通责任事故率： （两位小数） 交通责任事故死亡率： （三位小数） 交通责任事故伤人率： （三位小数） 企业运输安全情况 填报说明：本表由道路货物运输企业填写，并同时提供事故责任认定书复印件，报送道路运输管理部门审核。 ------------------------------------------------------------------------------------------------------ 责任事故记录： ------------------------------------------------------------------------------------------------------ 肇事车辆牌号 运输证号 驾驶员姓名 肇事地点 责任事故时间 死亡人数 受伤人数 事故损失（万元） 事故责任认定情况 ------------------------------------------------------------------------------------------------------ 肇事车辆牌号 运输证号 驾驶员姓名 肇事地点 责任事故时间 死亡人数 受伤人数 事故损失（万元） 事故责任认定情况 ---------------------