四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准.docVIP

四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准（试行） 病历号： 科室： 病人姓名： 床位号： 病历得分： 等级： 评阅者： 住院病历书写评估标准 病 案 首 页 10 分 缺 陷 内 容 扣分标准 1.医疗信息未填写（指缺首页） 单项否决 2.传染病及其他规定需报卡的疾病漏报 3 3.血型书写错误 单项否决 4.主要诊断选择错误或出院中医病名、证候诊断错误或严重漏项 3 5.无科主任、主（副）任（或病房主管医师）签字 3 6.医院感染未填 2 7.药物不良反应未填写 2 8.非标准化书写（指上述未涉及的缺项等情况） 1/项 入 院 记 录 20 分 9.无入院记录或无执业资格的实习医师代替执业医师书写入院记录、或虽为执业医师书写而无本院医师签名视为缺入院记录 单项否决 10.入院记录未在24小时内完成 3 11.主诉规范正确、重点突出、简明扼要反映疾病特征性表现 不规范扣1分，不简明扣1分，不能反映疾病特征性表现扣2分 12.现病史5分 现病史描述有缺陷，参考中医十问内容，着重①起病情况与患病时间②主要症状③病因诱因④病情演变⑤伴随症状⑥治疗经过等六个方面进行判断。 重大缺陷3分，一般缺陷1分