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模板安装工程报验申请表 工程名称：兴义市坪东轻工业园区（洒金核心区）C型3号厂房 编号： 致：黔西南州正诚工程监理有限责任公司（监理单位） 我单位已完成了3号厂房独立基础垫层模板安装 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、模板安装工程检验批质量验收记录表1份 承包单位（章）：河南亚鹰钢结构幕墙工程有限公司 项目经理: 日期: 年 月 日 监理审查意见： 现场监理人员： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日 业主单位意见： 现场技术代表： 年 月 日 业主代表： 年 月 日 模板安装工程检验批质量验收记录表 GB50204-2002 （Ⅰ） 010601 020101 单位（子单位）工程名称 兴义市坪东轻工业园（洒金核心区）C型3号厂房 分部（子分部）工程名称 地基与基础分部工程 验收部位 垫层 施工单位 河南亚鹰钢结构幕墙工程有限公司 项目经理 施工执行标准名称及编号 《模板工程施工质量验收规范》GB50202-2002 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理(建设)单位验收记录 主控项目 1 模板支撑、立柱位置和垫板 第4.2.1条 √ 2 避免隔离剂沾污 第4.2.2条 √ 一般项目 1 模板安装的一般要求 第4.2.3条 √ 2 用作模板地坪、胎膜质量 第4.2.4条 / 3 模板起拱高度 第4.2.5条 √ 4 预埋件、预留孔允许偏差 预埋钢板中心线位置（mm） 3 预埋管、预留孔中心线位置（mm） 3 插筋 中心线位置（mm） 5 外露长度（mm） +10,0 预埋螺栓 中心线位置（mm） 2 外露长度（mm） +10,0 预留洞 中心线位置（mm） 10 尺寸（mm） +10,0 5 模板安装允许偏差 轴线位置（mm） 5 底模上表面标高（mm） ±5 截面内部尺寸（mm） 基础 ±10 柱、墙、梁 +4,-5 层高垂直度（mm） 不大于5m 6 大于5m 8 相邻两板表面高低差（mm） 2 表面平整度（mm） 5 施工单位检查评定结果 专业工长（施工员） 施工班组长 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 混凝土工程报验申请表 工程名称：兴义市坪东轻工业园区（洒金核心区）C型3号厂房 编号： 致：黔西南州正诚工程监理有限责任公司（监理单位） 我单位已完成了3号厂房独立基础垫层 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、混凝土原材料及配合比设计检验批质量验收记录表1份； 2、混凝土施工质量检验批质量验收记录表1份； 3、商品混凝土报告1份； 4、砼浇筑申请单1份； 承包单位（章）： 河南亚鹰钢结构幕墙工程有限公司 项目经理: 日 期 年 月 日 监理审查意见： 现场监理人员： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日 业主单位意见： 现场技术代表： 年 月 日 业主代表： 年 月 日 混凝土原