感控科医院评审标准-2010版.docVIP

卫生部医院评价标准实施细则释义 （感染控制部分） 吉林大学第二医院感染控制办公室 杨云海 E_mail: yyhk58@183.com 一、医院感染管理与持续改进 （60分） （1）建立医院感染管理组织，所开展医院感染控制活动与医院的功能任务与临床工作相匹配，且所有的控制活动均符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章的要求。 【评价要素】 1.1 依据《医院感染管理办法》住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。医院感染管理委会主任委员由院长或主管医疗工作的副院长担任。 1.2 人员要求：?依据《医院感染监测规范》医院应按每200张-250张实际使用病床，配备1名医院感染专职人员，不可兼职卫生部医院感染管理办法规定职责以外的工作。 1.3 医院感染管理人员具备医院感染预防与控制的专业知识与技能,并能够承担医院感染管理和业务技术工作; 询问业务理论及技能掌握情况。 1.4 医疗机构应将医院感染的预防与控制贯穿于本机构的所有医疗活动中。 1.5 医院依据有关政策法规制定本医院感染控制规章制度，并组织实施、指导。 1.6 医院感染管理工作要遵守相关法律、法规和规章，杜绝违法或严重违规事件。 1.7 医院感染管理委员会应每季度召开一次会议或根据医院感染情况随时召开，针对本机构的医院感染管理现状进行分析，针对问题提出改进建议督促解决落实。 （2）对全院医务人员提供医院感染防控知识的培训与教育。 【评价要素】 2.1 医疗机构有系统的医院感染管理培训计划。 2.2 培训内容：医院感染相关法律法规、工作规范及专业知识培训，符合本医疗机构的要求。 2.3 考核临床医务人员医院感染控制的意识与相关基础知识与技能的掌握情况。 2.4 全员培训每年不少于2次，医务人员相关知识知晓率≥90%。 2.5 医院感染管理专职人员必须经省级以上医院感染培训。 （3）应用《医院感染监测规范》的要求，监测重点环节、重点人群与高危险因素，并采用监控指标来管理、控制、降低医院感染风险和医院感染爆发。 【评价要素】 3.1 临床医务人员、医院感染管理部门和主管院长掌握医院感染暴发的概念和报告程序，调查2年内是否发生10例以上的医院感染暴发事件。 3.2 调查是否发生造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 3.3 医院信息系统中应有感染病例和传染病检索查询子系统，三级医院应有传染病报告和医院感染病例报告子系统。 3.4 医院感染患病率调查应每年开展1次。 3.5 临床医生应及时报告医院感染病例，漏报率10%。 3.6 针对本院常见医院感染特点开展目标性监测。其中细菌耐药性监测应分析不同病原体构成比、主要分离细菌的耐药率、各种标本送检比率和阳性率。 3.7 有畅通的监测信息反馈渠道，定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，有记录。 3.8 针对所监测的医院感染信息，有持续改进诊疗流程和措施，举例说明。 （4）严格执行手卫生的规范与程序，有效地实施依从性的监管与改进活动。 【评价要素】 4.1 有切合医院实际、科学可行的手卫生制度。 4.2 定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。 4.3 手卫生设施：包括配备设施的种类、数量、安置的位置、手卫生用品等，符合《医务人员手卫生规范》的要求；现场抽查 2 个医院感染重点部门和2个普通病房的手卫生设施是否符合要求。 4.4 医务人员手卫生方法正确，符合《医务人员手卫生规范》的要求；现场分别抽查 2个医院感染重点部门和 2个普通病房中的各 1位医务人员的手卫生方法是否符合要求。 4.5 对医务人员手卫生工作有定期的监督，结果有反馈，有改进措施，能体现持续质量改进，医务人员手卫生的依从性不断提高；有监督、反馈及持续改进的记录。 （5）有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，并有效地实施监管与改进活动。 【评价要素】 从医疗、护理、临床检验、感染控制等多学科的角度，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。 5.1 微生物实验室采用规范方法做微生物学检测、细菌耐药性检测，重点监测耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的革兰阴性杆菌、对碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌、多重耐药的铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等。及时向临床和感染管理部门反馈， 5.2 临床医生及时发现、早期诊断、早期报告多重耐药菌感染患者，并做好手卫生、隔离措施、无菌操作等。落实《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2009〕38号）、《卫生部办公