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重庆市医疗保险 定点零售药店申请书 申 请 单 位欣鑫药房重庆市万州区郑模准药店 申 请 时 间 2013 年 01 月 15 日 ·重庆市社会保险局统一印制· 药店名称 欣鑫药房重庆市万州区郑模准药店 营业执照 注册号 500101600073079 药品经营 许可证号 渝CB0010161 GSP认证 证书编号 B-CQ09-031 所有制 形式 零售连锁 药店负责人 郑模准 联系电话 法定代表人 郑模准 是否独立 法人 是（ ）否（√ ） 医保分 管领导 姓名 联系电话 医保职 能部门 负责人 联系电话 专职人数 兼职人数 药店地址 万州区天城大道975号 邮政编码 404000 营业面积 80平方米 仓储面积 无此项 单位开户银行及帐号 单位开户银行：重庆农村商业银行；帐号：6215281010644171 人员构成 药学技术人 员数 高级职称 中级职称 初级职称 —— —— 2人 营业 人员 1人 其他 人员 —— 合计 3人 药师配置 情况 姓 名 性 别 年 龄 技术资格 发证日期 证书编号 成良春 女 48 药师 黄佐华 男 55 药师