护理文件规范(6.21修订).docVIP

息烽县人民医院 护理文件书写规范（修订） 护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录。为加强临床护理工作，确保护理质量，规范护理文件，简化护士书写内容，根据贵州省卫生厅黔卫发〔2013〕15号《贵州省护理文件书写规范（试行）》的要求，修订了《息烽县人民医院护理文件书写规范》，其内容如下： 一、护理文件书写基本要求 （一）护理记录书写应当客观、真实、及时、准确、完整、规范。 （二）护理文件书写应当采用蓝黑墨水，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，记录者签全名。病历书写应规范使用医学术语。 （三）护理书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上（上级护士审查修改下级护士记录时用红色墨水笔画双横线），保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如使用电子护理记录，由信息科设定修改权限，对下级护士出现的错字或记录不当的内容，只有科室护士长及质控人员可以修改。 （四）护理记录应当按照规定的内容书写，并由相应护理人员签名。 实习护士、试用期护士书写的护理记录，应当带教护士审阅、修改并签名。 进修护士由科室根据其胜任本专业工作实际能力进行认定后书写护理记录。 （五）因抢救急危重患者未及时书写护理文件，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。 （六）护理记录书写一律使用阿拉伯数字书写