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编号：
山东能源集团贵州矿业有限公司群众性“五小”创新成果
申 报 书
项目名称：
专业类别：
申报人姓名：
申报单位：
山东能源集团贵州矿业有限公司工会委员会
二○ 年 月 日
山东能源贵州矿业群众性“五小”创新成果申报表
项目名称 专业类别 单位名称 第一完成人 第二完成人 第三完成人 第四完成人 第五完成人 姓名 姓名 姓名 姓名 姓名 年龄 年龄 年龄 年龄 年龄 项目内容简介 一、选题理由、研制背景及适用领域：
注：专业类别栏目填写采煤、掘进、机电、运输、地测防治水、“一通三防”等专业。
二、简要技术说明及主要技术性能指标（可附图说明）：
三、成果的创造性、先进性描述： 四、经济效益和社会（安全生产）效益：
五、推广应用的范围、条件和前景： 基层单位审核意见：
（盖章）
年 月 日 贵州矿业评审意见：
（盖章）
年 月 日 注：1、基层单位审核意见：由本单位组织有关生产科室、财务及技术等部门进行审核后填写，由本单位行政盖章。
2、贵州矿业评审意见：由贵州矿业组织评审组进行评审后填写，由贵州矿业工会盖章。
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