地下浸透処理事前協議書.docVIP

（様式第２号） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 浄化槽放流水地下浸透処理事前協議書 　　保健福祉事務所長　様 　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　　　　　　 　浄化槽の放流水を地下浸透したいので、下記のとおり協議します。 記 設 置 者 氏　　　　　　　名 (法人の場合は名称) 住　　　　　　　所 （法人の場合は主たる事務所の所在地） 設置場所 工事予定期間 着工　　　年　　月　　日　　　　　竣工　　　年　　月　　日 設 計 者 住 所 氏 名 施 工 者 住 所 氏 名 　　　　　電話 　　電話 添　　　付　書　類 １　地形図 ２　設置場所の付近の平面図 ３　設置場所付近の状況がわかるカラー写真 ４　地下浸透処理を行う土地の土質柱状図 ５　土壌の浸透試験結果 ６　浄化槽の規模、構造及び性能（別添） ７　後処理後の規模、構造及び性能（別添） ８　地下浸透装置の構造（別添） ９　検水井の構造（別添） 別添 浄化槽の構造及び性能 構造区分（建設省告示1292号による） 容量 　　　　　　　　　　　　　　槽 処理水量 処理水水質 ＢＯＤ