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附件1： ? 受理编号： 受理时间： ? 山西省建筑施工企业安全认证 ? 申请表 ? ? ? ? ? ? ? 企业名称（章）：? 填 报 日 期：　年月日 ? ? 承 诺 书 ? 本单位承诺，在参加建筑施工企业安全认证中所提交的资料和数据全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致，并对因材料虚假所引发的一切后果负责。 本单位经自评后认为达到以下等级： 合格 □基本合格 ? 法定代表人签字： 单位盖章： 年月日 企业名称 企业地址（邮编）及注册地 营业执照注册号 经济类型 设立时间 联系人 职务 手机号码 电话 传真 电子邮箱 W 建筑施工企业安全生产许可证编号 企业资质等级及批 准 时 间 证书编号 主项增项（） 增项（）增项（） 增项（）增项（） 增项（）增项（） 企业法定代表人 职务 职称 企业分管安全生产副经理 职务 职称 安全生产管理机构负责人 职务 职称 安全生产管理机构名称 企业总人数 专职安全生产管理人数 申请安全认证当年度和上一年度安全生产事故情况 年 共发生事故起；死亡人；重伤人 其中发生一般事故起；较大及以上事故起 年 共发生事故起；死亡人；重伤人 其中发生一般事故起；较大及以上事故起 申请安全认证当年度和上一年度受安全主管部门奖励情况 时间 奖项 工程项目名称 申请安全认证当年度和上一年度受安全主管部门处罚情况 时间 罚项 工程项目名称 三、企业负责人、项目负责人名单 序号 姓名 职务 安全生产考核情况 考核发证单位 发证时间 证书编号 赵珍 总经理 省建设厅 2005/2/5? 晋建安A（2005）0000960（20000000009600000960? 2 徐宝 副经理 省建设厅 2011/5/17 晋建安A（2011）0000335 3 刘国梁 项目负责人 省建设厅 2011/5/17 晋建安B（2011)0001098 4 高珍 项目负责人 省建设厅 2005/2/5 晋建安B(2005)0003490 5 王计 项目负责人 省建设厅 2005/2/5 晋建安B(2005)0003491 6 杨兴功 项目负责人 省建设厅 2005/2/5 晋建安B(2005)0003498 7 陈世杰 项目负责人 省建设厅 2005/2/5 晋建安B(2005）0003499 8 曹银 项目负责人 省建设厅 2005/2/5 晋建安B（2005)0003501 9 甄卫军 项目负责人 省建设厅 2005/2/5 晋建安B(2005)0003403 10 赵晶 项目负责人 省建设厅 2005/2/5 晋建安B(2005)0003504 11 李星明 项目负责人 省建设厅 2011/7/28 晋建安B(2011)0001880 12 徐宝 项目负责人 省建设厅 2005/2/5 晋建安B(2005)0003505 13 陈国兴 项目负责人 省建设厅 2011/5/17 晋建安B(2011)0001099 14 吉世杰 项目负责人 省建设厅 2011/5/17 晋建安B(2011)0001100 15 王晋杰 项目负责人 省建设厅 2011/5/17 晋建安B(2011)0001101 16 刘爱 项目负责人 省建设厅 2011/5/17 晋建安B(2005)0001097 17 备注：企业负责人主要包括企业法定代表人、经理、分管安全生产的副总经理。 四、企业专职安全生产管理人员名单 序号 姓名 性别 学历 技术职称 专业 安全生产考核情况 考核发证单位 发证时间 证书编号 专职安全员 北京住房城乡建设厅 2011/4/19 京建安c（2010）0088694 2 王晓云 女 大专 工程师 安全员 省建设厅 2008/5/15 晋建安c(2008)0001054 3 杨 女 大专 助理工程师 安全员 省建设厅 2011/7/28 晋建安c（2011）0002310 4 5 6 7 8 9 10