三级医院医疗保险管理现状的调查与分析..docVIP

三级医院医疗保险管理现状的调查与分析 荣惠英 江华彪 张燕 (山西医科大学第二医院太原) 【摘要】l通过对三级医院医保办工作人员的问卷调查，发现三级医院医保管理部门存在机构设置和隶属关系未从制度土确立、工作人员缺乏继续教育经历和专业技术职称不对口、工作职能不够明确等问题。因此，三级医院应重视医保工作并进一步加强管理，健全医院医保管理组织，提高人员素质与改善激励机制，完善医保工作职能和医院医保管理体系。 【关键词】医院;医疗保险;管理;调查 随着全民医保格局的初步形成，医院越来越重视医疗保险管理。为提高医院医保管理水平，寻求高效率的管理模式，笔者于?01i年3月对国内三级医院医保管理现状进行了调查。 一、资料与方法 根据医保机构和医院管理内容设计调查表，在采用文献法和专家咨询法进行调研的基础上，对调查表进行修订。根据地理位置及参保人群的覆盖面等情况，选择全国30个省市有代表性的三级医院医保工作人员为调查对象，发放问卷32份，收回有效问卷28份，有效率为87.50%。对有疑问的问卷进行核实，保证数据的真实和完整性。使用电子表格软件对调查结果进行编码和数据录入，使用专业数据统计软件(SPSS18.0)进行统计分析。 二、调查结果 (一)医院医保管理机构设置情况 本次调查的二级医院均设立了医保管理部门，其中有19家为独立设置，占67 . 86%;隶属于医务、财务及其他部门的共占32.14%。医保管理部门名称为“医保处”的占10.71%，“医保办公室”占71.43%，“医保科”占17.68%。 (二)医保管理部门人员情况 从表1可以看出，本次调查的医院医保部门平均配有专职工作人员8.14人，其中负责人1.25人，一般工作人员6.89人；从工作人员职称分布来看，中级职称所占比例最多，为47.81% ；学历构成以人学本科和大学专科为主，共占80.26%;工作人员从业背景较多的专业依次为护士41.23%、财务20.18%、医生17.54%。 本次调查显示，大多数医院医保工作人员认为本部门在医院内的地位处于“较高”和“一般”状态，所占比例分别为39.29%和50% ;认为医保工作应掌握的知识和技能依次为医疗保险、政策解读、医学、人际沟通、财务、医院管理、计算机、应用文写作等;医院医保保工作人员中有80.6%的人期望的激励因素为“评定职称”，其他依次为培训与进修、改善待遇、定编定岗、提高地位、晋升机会等;对于医院与医保经办机构在签订医疗服务协议和各种考核时的沟通效果，认为“有效”的占50%，“一般”的占42.86；对于今后政府应将城镇医保和新农合如何归属，53.57%的人认为应建独立的医保系统，统一管理。 (三)医院医保业务开展情况 表2显示，医院医保部门管辖的医疗保障人群主要为当地的省、市医保参保患者，而且都实现了属地内的联网结算。其他的行业或单位(如电力、铁路系统)医保、异地医保、公费医疗、新型农村合作医疗的保障人群大多也属这些医院管辖范，但联网结算的比例较低。本次调查的医院目前开展的医保业务上要有医保咨询与登记、与医保机构结算费用、数据统计与报表制作、医保宣传培训、药品和诊疗项目审批、门诊慢性病和大病审核、医保质控与考核、医保病历审核、医保网络管理等。 此外，本次调查显示，85.71%的医保经办机构对禁止分解住院作出规定，对合理的“二次返院”(即同一病人出院后再次人院)间隔天数规定平均为10. 39天以上。有85.71%的医保经办机构对医院已开始医保信用等级的评定工作，至今已实行等级评定的平均年数为1.71年。与之相应，有71.43%的三级医开展了院内的医保质控与考核工作，89.29%的三级医院开展了医保宣传和培训工作。 (四)医保统筹费用结算情况 从表3可以看出，大部分省份的医保经办机构采取按项目付费与定付费、病种付费相结的多种 支付方式;负责统筹费用结算业务的科室，64.29/的医院选择医保与财务部门合作的方式;医保统筹费用的返还支付率，17.86%的医院在费用的98%以上，32.14%的医院在95%—98%之间，另有17.86%的医院在95%一98%之间，另有17.86%的医院在90%—95%之间，其余在90%以下。 三、结论与建议 (一) 健全医院医保管理组织机构 我国现行综合医院人员编制标准，是根据国务院1978年公布的《综合医院组织编制原则实行草案》制订，无医疗保险的机构设置。医疗保险制度实施以后，三级医院在医保医疗服务的提供中占很大比例，无论是医保经力、机构还是医院内部都加人了管理力度。本次调查显示，三级医院均设立了医保管理职能科室，而且大多为独立设置，这是医院应对医疗市场变化采取的必然举措，也是医院成为医疗保险定点机构的必备条件，但仍需