慢性心力衰竭的中医诊治进展.docVIP

慢性心力衰竭的中医诊治进展 　　【摘要】 慢性心力衰竭是一种严重影响人类生活质量的疾病，如何诊治本病已成为摆在医生面前的难题。西医在心衰的治疗方面已经取得了一定的成效，而近年来中医药在治疗慢性心力衰竭方面也有比较满意的效果，故笔者将近年来各医家对心衰的病因病机，辨证分型及辩证治疗进行总结。各医家比较认同的心衰病机为本虚标实，其分型及治疗基本是以其病机为依据展开的。 　　【关键词】 慢性心力衰竭；诊疗；本虚标实 　　中医认为，慢性心力衰竭可归入“痰饮”“水肿”“喘证”“心悸”“怔忡”等病证中。汉张仲景在《金匮要略》中首次提出了“心水”的概念，并认为“心水”的主证为短气、喘促、下肢或全身浮肿、不能平卧、烦躁等症状，这与慢性心力衰竭的症状相似。 　　1 病因病机 　　历代医家对慢性心力衰竭病机的认识虽然有所不同，但基本上可以归纳为本虚标实。正如《内经》中所说的“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”。由此可知正虚是形成本病的基础，而正虚在本病表现为心气虚、心阳虚，并涉及肺脾肾等与水液输布相关的脏腑；标实则为瘀血水停。 　　心气虚是形成心力衰竭的始因，心气虚则心主血脉的功能障碍，导致气血瘀阻，而中医讲“血不利则为水”，气血瘀阻致人体形成水湿、痰浊等病理产物。以上病理产物进一步损伤心阳，致心阳虚，心阳有温煦、推动的作用，心阳虚则气血津液不能布散全身，故心阳虚衰是心力衰竭的根本病机。气虚阳虚为本，血瘀水湿为标，气血水互相影响，形成一个恶性循环，使心衰加重[1]。心衰的病位在心，而与肺脾肾关系密切，可出现心脾同病，心肺同病及心肾同病的病症。气虚血瘀是贯穿心衰的始终，其中气虚是心衰发生的基本病机；水饮则是在气虚血瘀日久的情况下出现，瘀血、水饮等病理产物在心气虚的前提下，影响人体阴阳平衡，致阴阳失和。所谓“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”，而今阴阳失衡，故而出现心力衰竭[2]。“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”水液代谢由胃、脾、肺、肾、肠、膀胱等脏腑共同协作而完成，也必须以三焦这个人体气、水升降出入的枢纽为通道才能实现。由此心衰的病机可概括为心气心阳虚，三焦失利，气水代谢障碍，水不循常道而形成痰饮水湿，痰饮水湿继续影响心气心阳，从而形成一个恶性循环[3]。 　　总的来说，慢性心力衰竭的病机为本虚标实，本虚为心气、心阳虚，标实为瘀血水停，病位在心而不独在心，关乎肺脾肾等脏。 　　2 辨证分型 　　各医家根据临床经验总结出了很多辩证分型。其中段艳锋等[4]通过对151例慢性充血性心力衰竭患者辩证分析得出本病可分为4型，其中以气虚痰瘀、气虚证、心阳虚衰的证型为主，而气阴两虚型占的比例相对较小。蔡辉等[5]对近20年的中医药治疗心力衰竭相关文献的分析研究，总结了心衰的证候类型及分布规律。证候类型共计24种，其中所占比例大于10%的有阳虚、气阴两虚、阳虚水泛、和气虚血瘀证。张艳等[6]将心衰分为早期辩证和中晚期辩证，其中早期以正气虚为主，辩证分为心气亏虚证和气阴两虚证；而中晚期则本虚与标实并见，辩证包括气虚血瘀水停证、水气凌心证、心阳虚衰、阴竭阳脱证。 　　临床的辩证虽然不同，但基本与心衰的病机相符，主要是心气虚、心阳虚、瘀血、水停为病因，导致的临床症候。 　　3 辨证施治 　　临床医生根据辩证分型及自己的临证经验治疗，在心衰方面取得了较好的疗效。林凯旋等[7]通过对125例患者进行随机分组，进行中医和西医对照治疗，其采用自拟方心衰Ⅰ号（组成：党参15g，三七10g，丹参20g，车前子10g，葶苈子10g，麦冬15g，黄芪20g）加减，通过观察心衰的临床症状、体征及实验室检查判断疗效，其中中医组心功能显著提高的占32.4%，有效的占61.8%，高于西医治疗组的31.6%和59.6%。中医证候疗效比较中医组有显著疗效的占36.7%，有效的占61.8%，仍然明显高于西医组的33.3%和54.4%。由此得出结论益气活血利水法对治疗心衰有明显疗效。肖艳等[8]将扶阳法应用于心衰，中药汤剂以破格救心汤（附子30-200克，最大用至300克，干姜60克，炙甘草60克，高丽参10-30克，山萸净肉60-120克，生龙牡粉、活磁石粉各30克，麝香0.5克）为基础方，并根据辩证酌加小青龙汤、真武汤、五苓散等汤方，结果患者的尿量明显增多，气促肢肿明显减轻，心衰症状明显减轻。郭维琴教授[9]根据临床经验认为气虚血瘀、阳虚水泛是心衰的主要病机，并总结出治疗心力衰竭的基础方（党参15g，生黄芪20g，泽兰15g，车前子15-30g，猪苓15-30g，茯苓15-30g，葶苈子15g，丹参20g，红花10g），在此方的基础上辩证分析进行药物加减，如咳嗽喘息不能卧者家紫苏子，白果炙麻黄