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受理类别：受理编号：受理日期： 年 月 日放射诊疗许可申请表（新证）申请项目医疗机构(盖章) 申请日期广东省卫生和计划生育委员会制填 写 说 明医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。放射诊疗许可申请表医疗机构名称负责人地 址邮编联系人电话传真机 构总人数放射工作人员数申请许可项目放射治疗□立体定向（X刀）治疗□立体定向（γ刀）治疗□医用加速器治疗□质子治疗□中子治疗□其他放射治疗项目□钴-60机治疗□后装治疗□深部X射线机治疗□敷贴治疗□重离子治疗□核医学□PET影像诊断□CT-PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□γ骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□介入放射学□DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断□X射线CT影像诊断□CR影像诊断□DR影像诊断□其它X射线影像诊断□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□牙科X射线影像诊断□提交资料《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》 □大型医用设备配置许可证明文件□《放射工作卫生许可证》或《辐射安全许可证》□放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书□放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单□放射诊疗设备放射防护性能检测报告□放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件□射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用 途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级 □( )乙级□( )丙级□( )密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放 射 源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期审查机构意见 经办人(签章) 审查机构(盖章) 年 月 日卫生行政部门审批意见 经办人(签章) 卫生行政部门(盖章) 年 月 日发放许可证日期及编号日期： 年 月 日 编号： （ ）卫放证字( )第 号受理类别：受理编号：受理日期： 年 月 日放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请书 项目名称 建设单位（公章） 申请日期 广东省卫生和计划生育委员会制项目名称工程地址项目性质新建□改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 其他□法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算(万元)放射卫生投资(万元)实际总投资(万元)放射卫生实际投资(万元)建设单位地址邮政编码职业病危害预评价报告审核报告编制单位审核机关审核时间审核意见文号职业病危害类别 一般□严重□职业病危害控制效果评价单位职业健康检查职工总人数职业病危害接触人数男已体检人数体检合格数女已体检人数体检合格数放射卫生培训受培训负责人培训单位应培训职员数实际培训人数放射卫生管理制度职业病防治计划和实施方案有□ 无□设置或指定的放射卫生管理机构有□ 无□放射卫生管理制度和操作规程有□ 无□放射卫生档案和健康监护档案有□ 无□放射事件应急处理预案有□ 无□申报材料： □ 1. 建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请书 □ 2. 申请放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收的公函 □ 3. 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告 □ 4. 评价机构资质证明（复印件） □ 5. 属于配置许可管理的放射诊疗设备，需提交大型医用设备配置许可证明文件（复印件） □ 6. 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核同意证明材料（复印件） □ 7. 委托申报的，应提供委托申报证明 立体定向放射治疗、质子治疗、重离子治疗、带回旋加速器的正电子发射断层扫描诊断等放射诊疗建设项目，应当提交具有放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价甲级资质的放射卫生技术机构出具的职业病危害控制效果评价报告技术审查意见。 主管部门意见： 主管部门领导（签名）： （单位公章） 年 月 日受理意见：