岳阳读县中医院处方一点评工作实施细则.docVIP

岳阳县中医医院 处方点评工作实施细则 为切实加强处方管理，完善我院处方评价制度 ，提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全，根据卫生部《医院处方点评管理规范（试行）》要求，制定如下实施细则： 一、组织领导 医院药事管理与药物治疗学委员会下设处方点评专家领导小组：组 长：副组长：成 员： 药剂科设立处方点评工作小组：成 员： 纪检监察部门负责对此项工作的监督检查。处方点评机构具有行政管理职能和技术管理职能，行使对医生合理用药进行考评的职责。并按照医院制定的合理用药系列规章制度，作为处方点评的指导性文件，指导和规范医生用药行为，强化合理用药意识。 二、处方点评 (一) 点评范围 被点评人员为在院所有具有处方权的医生，重点点评医生的门诊处方和住院病历。 (二) 点评办法 1、处方点评机构每季度组织专人对医生的门诊处方、医嘱进行抽查，掌握医生用药动态。 抽样：门、急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于 （100）张，随机抽取；病区医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于 （30）份，抽取含有当季制订的重点点评品种或药品种类的出院病历 （30）份（其中抗菌药点评病历不少于50%），各病区平均抽取。 2、由相关专家对医生用药处方进行点评和审核：①对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明；②用药与临床诊断相符性；辩证施治中成药情况；③剂量、用法；④剂型与给药途径；⑤是否有重复给药现象；⑥是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。⑦抗菌药合理使用；⑧超常规用药的合理性。⑨用药失误或不当。 (三) 判断合理性的依据： 1、各种相关用药法律法规及我院临床合理用药监督管理细则。 2、依照《药品说明书》、《 临床用药须知》、《新编药物学》、《国家处方集》、《临床药物治疗学》、《药物临床信息参考》及检索《中国医院数字图书馆》相关指南或专家共识文献，如遇文献资料与药品说明书不符，以最新的指南或专家共识为准，注重循证医药学证据。(四) 点评标准： 1、有下列情况之一，判定为不规范处方：(1) 处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；(2) 医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；(3) 药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；(4) 新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；(5) 西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；(6) 未使用药品规范名称开具处方的；(7) 药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；(8) 用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；(9) 处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；(10) 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； (11) 单张门、急诊处方超过五种药品的；(12) 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；(13) 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；(14) 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;(15) 中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。 2、?有下列情况之一，判定为用药不适宜处方：(1) 适应证不适宜的；(2) 遴选的药品不适宜的；(3) 药品剂型或给药途径不适宜的； (4) 无正当理由不首选国家基本药物的；(5) 用法、用量不适宜的；(6) 联合用药不适宜的；(7) 重复给药的；(8) 有配伍禁忌或者不良相互作用的；(9) 其它用药不适宜情况的。 3、??有下列情况之一的，判定为超常处方：(1) 无适应证用药；(2) 无正当理由开具高价药的；(3) 无正当理由超说明书用药的；(4) 无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。 三、点评结果的应用与持续改进 1、处方点评专家组根据处方点评结果，对我院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议。 2、医院把处方的合理性纳入医师及其科室的医疗质量考核范畴，把处方的合理性与奖金发放、评先评优结合起来，奖罚分明。 3、医院对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；对于开具超常处方的医师按照《关于进一步加强药品使用与管理的有关规定》的规定予以处理；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者