类风湿关节炎基层诊疗路径.docVIP

类风湿关节炎基层诊疗路径 　　诊断依据 　　常用的分类标准 　　目前，类风湿关节炎（RA）的诊断多采用“1987年美国风湿病学学会类风湿关节炎分类标准”，符合以下7项中≥4项并排除其他关节炎即可诊断类风湿关节炎。①晨僵≥1小时（病程≥6周）。②至少3个关节区域的关节炎，关节肿痛涉及双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、跖趾关节、踝关节、膝关节共14个关节区中至少3个（病程≥6周1。③手关节炎，腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有1个关节肿胀（病程16周）。④对称性关节炎，两侧关节同时受累（双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称，病程16周）。⑤类风湿结节骨突部位，伸肌表面或关节周围的皮下结节。⑥类风湿因子阳性（该方法在正常人群中的阳性率5%）。⑦放射学改变，在手和腕关节X线片显示骨侵蚀或骨质疏松。但这一分类标准的初衷只是为了便于临床流行病学调查，而非用于具体某一患者的诊断。因为采用此标准对早期不典型类风湿关节炎容易漏诊。 　　美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）的RA分类标准2009年ACR和EULAR提出的新的类风湿关节炎分类标准和评分系统。 　　必要条件：至少1个关节肿痛，并有滑膜炎的证据（临床或超声或磁共振成像）；在未分化关节炎中需要排除其他疾病引起的关节炎症状和体征。 　　其他条件：①血清学：抗环瓜氨酸肽抗体（ccP）和类风湿因子（RF）；②受累关节的种类（小或大关节）和数量；③滑膜炎的病程；④急性血象反应：红细胞沉降率（ESR）和C-反应蛋白（CRP）。 　　满足2项必要条件，并有常规典型放射学类风湿关节炎骨破坏的改变，可明确诊断为类风湿关节炎。 　　如没有常规典型放射学类风湿关节炎骨破坏的改变，需要进入表1所示的分类评分系统，计算以下分值表中的得分，不同的关节受累情况再加上区域辨别条件中的任何项目，评分6分提示为确定的类风湿关节炎。 　　进入路径标准 　　第一诊断必须符合类风湿关节炎。除外骨性关节炎及其他结缔组织病等因素所导致的关节病变。符合类风湿关节炎诊断标准，并经临床医师判断需要住院治疗。当患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 　　治疗原则 　　健康教育、物理治疗。 　　药物治疗①非甾体抗炎药；②改善病情的抗风湿药物；③肾上腺糖皮质激素；④植物药制剂；⑤生物制剂。 　　免疫净化治疗方案的选择 　　非甾体抗炎药物非甾体抗炎药具有抗炎、止痛作用。使用该类药物时应注意单品种、短疗程。如：布洛芬*0.3～0.6 g口服，3～4次/日；双氯芬酸*25 mg口服，3～4次/日；吲哚美辛栓*50～100mg，塞肛，每晚1次或早晚各1次。症状缓解可逐渐停药。该类药物常见不良反应为胃肠道损伤，可酌情加用抗酸剂和（或）黏膜保护剂。如：雷尼替丁*150mg口服，1～2次/日，或奥美拉唑*20mg口服，1～2次/日，和（或）枸橼酸铋钾*0.3 g口服，2～3次/日。 　　慢作用抗风湿药物 　　甲氨蝶呤（MTX）* 如果没有合并肺间质病变，为首选药。常用剂量7.5～20mg口服、静注均有效，每周1次，用药期间适当补充叶酸，定期查血常规和肝功能。 　　硫唑嘌呤 50～150mg口服，1次/日。用药期间注意检查血常规。 　　氯喹 *0.25 g口服。1次/日，服用氯喹应注意眼部损害，有心脏病史者慎用或禁用。 　　环孢素A（CysA） 1～3 mg/（kg?日）口服，主要用于病情较重或病程长及有预后不良因素的类风湿关节炎患者。用药期间注意检查血常规、肝功能、肾功能。 　　环磷酰胺（CYC）*对重症患者，多种药物治疗难以缓解者可试用。 　　生物制剂 　　依那西普成人推荐剂量为每次25 mg，皮下注射，2次/周。注射前用1 ml注射用水溶解，溶解后可冷藏72小时。 　　英夫利西单抗对于类风湿关节炎的推荐使用方法是在0、2、6周各使用3mg/kg，以后每8周使用1次相同剂量。 　　生物制剂适用于中度至重度活动性类风湿关节炎的成年患者，对包括甲氨蝶呤（如果无禁忌症）在内的DMARD（改善病情的抗风湿药）无效时，可与甲氨蝶呤联用治疗。 　　糖皮质激素 泼尼松*5～10 mg口服，1～2次/日。该类药物起效快，可迅速解除症状。应同时联用改善病情的药物。 　　植物药制剂雷公藤多苷*，10～20mg口服，2～3次/日。注意肝损伤和骨髓抑制的不良反应。 　　对症治疗药物根据患者情况选择。住院期间检查项目 　　标准住院日为≤14天。 　　必检项目血常规、尿常规、大便常规；肝肾功能、血脂、电解质；RF（类风湿因子1、抗CCP、ANA（抗核抗体）、CRP、ESR（注：基层医疗机构暂不能检查的