胸腔镜下切开复位内固定治疗多发性肋骨骨折89例.docVIP

胸腔镜下切开复位内固定治疗多发性肋骨骨折89例 　　[摘要] 目的 总结多发肋骨骨折在胸腔镜下切开复位内固定的临床经验。 方法 回顾性总结本科2009年4月～2012年12月89例多发肋骨骨折患者在胸腔镜下切开复位内固定的治疗情况及效果。 结果 89例均取得满意治疗效果。全部患者术后疼痛明显减轻，咳嗽、咳痰有力，呼吸功能明显改善。未发生死亡病例，也无切口感染、肺部感染及取出内固定者。住院最短12 d，最长23 d，平均住院14 d。出院后均有随访复查，在2～3个月X线片或CT肋骨三维重建提示均为骨折线模糊或消失，也无骨不愈合现象，也无肋间神经痛。 结论 胸腔镜下切开复位内固定术，联合术后持续静脉镇痛，具有微创、探查彻底、并发症少、术后恢复快等优点，可作为治疗多发肋骨骨折的首选方法。 　　[关键词] 肋骨骨折；切开复位；内固定；重点固定；持续静脉镇痛；听三角 　　[中图分类号] R683.1 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）04（a）-0189-02 　　胸部创伤约占全身创伤的1/4，在创伤死亡者中，约20%主要因胸部创伤所致[1]。多发性肋骨骨折是一种常见的胸部外伤，其治疗主要是止痛、保持呼吸道通畅、固定浮动胸壁和纠正呼吸循环障碍，预防和治疗肺部并发症[2]。近年来，手术固定治疗多发性肋骨骨折已被广泛应用，它不仅迅速缓解剧烈胸痛、改善排痰，而且在治疗顽固性低氧血症方面效果十分明显[3]。2009年4月～2012年12月本科对89例多发性肋骨骨折患者采取用胸腔镜下切开复位内固定+术后持续静脉镇痛治疗，均取得满意疗效。现报道如下： 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　89例中，男性52例，女性37例，年龄26～66岁，平均47.68岁。单侧多根多处骨折71例，双侧多根多处骨折18例；合并颅脑损伤10例，锁骨骨折8例，肩胛骨骨折7例，合并血气胸78例，肺挫伤71例，合并慢阻肺5例。 　　1.2 手术方法 　　所有患者均采用气内全身麻醉，有肺挫伤的患者为了避免患侧肺内分泌物、积血等在翻身后灌入对侧肺内，影响通气功能故采用双腔插管。取健侧卧位或平卧位患侧垫高（仅适用于前肋骨折），腋下加垫，尽量使术侧过伸。选择合适胸腔镜探查孔，一般选择腋中后线第7肋间（术后作为引流管孔），先进行胸腔内探查，修补可能并存的肺脏损伤，以及处理其他引起血胸的原因，接着在胸腔镜辅助下进行骨折切开复位固定。采用“听三角”切口，即在胸部后外侧，自肩胛下角内侧缘，斜行经肩胛下角下方，到腋后线处，取长10～15 cm切口，逐层切开皮肤皮下组织，于深筋膜、胸壁肌层上游离上、下皮瓣，显露前锯肌及背阔肌上缘中、下部，听诊三角处切开。游离背阔肌，显露胸廓，在切口抵达肋骨表面后用手自上而下常规触摸肋骨，确定骨折部位、数量，全面评估需固定的肋骨数量和部位（重点固定第4～7肋骨）。暴露骨折断端，清除周围血凝块，切开骨折端两侧肋骨外侧面骨膜，再游离骨折端上、下缘，尽可能不打开壁层胸膜，不损伤肋间血管和神经。骨折断端相对平整的采用刚子肋骨钉固定，剥离骨膜游离骨折端后嵌入适当型号刚子钉，解剖复位；粉碎性骨折者或者在固定的部位有较大的负荷时，采用纯钛肋骨爪型接骨板，先拼入骨块复位，取相应型号的纯钛爪型接骨板置于骨折处，将接骨板爪扣于肋骨两侧缘，用专用钢板钳将接骨板爪紧扣于肋骨上，活动骨折断端，确定骨折处已经固定牢固。常规放置胸腔闭式引流管，打开壁层胸膜者用可吸收缝线间断缝合切口上下肋骨，缝合处要避开骨折固定部位。术后使用镇痛泵持续静脉镇痛3 d，必要时可适当延长。其中35例采用日本刚子可吸收肋骨钉（由Gunze Limited制造，珠海港康达医疗器材有限公司总代理，材料为聚左旋乳酸），31例采用常州华森医疗器械有限公司生产的纯钛肋骨爪型接骨板，23例同时采用上述两种固定器材。 　　2 结果 　　全部患者术后疼痛明显减轻，咳嗽、咳痰有力，呼吸功能明显改善。有2例合并有颅脑损伤患者因年龄较大病情较重术后直接转送ICU使用呼吸机机械通气过渡，待病情稳定后再转普通病房，未发生死亡病例，也无切口感染、肺部感染及取出内固定者。住院最短12 d，最长23 d，平均住院14 d。出院后均有随访复查，在2～3个月X线片或CT肋骨三维重建提示均为骨折线模糊或消失，也无骨不愈合现象，也无肋间神经痛。 　　3 讨论 　　3.1 发展现状 　　多发性肋骨骨折是一种常见的胸部外伤，主要原因是交通和工伤事故，随着机械车辆的增多，发病率也逐渐增高，在临床中单纯肋骨骨折较少，一般均伴有合并伤，如创伤性湿肺（肺挫伤）、血胸、气胸甚至连枷胸，可危及生命，确切的肋骨固定是关键，它能稳定骨折断端，支撑和恢复胸廓的完整性，有效消除反常呼吸，促进肺组织良好膨胀