血容量监测下早期目标导向性液体治疗在重症急性胰腺炎中的应用.docVIP

血容量监测下早期目标导向性液体治疗在重症急性胰腺炎中的应用 　　[摘要] 目的 探讨血容量监测下早期目标导向性液体治疗（EGDT）在重症急性胰腺炎（SAP）中的应用。 方法 选取2010年1月～2012年10月在湖南省张家界市人民医院的SAP患者132例，随机分为观察组和对照组，每组各66例。在SAP急性反应期综合治疗的基础上，对照组予以传统液体复苏，观察组予以早期目标导向治疗，观察两组患者48 h液体输入量、48 h血乳酸（Lac）水平、达标后APACHEⅡ评分、血淀粉酶恢复时间、并发症发生率和28 d死亡率等。 结果 观察组48 h液体输入量、48 h LAc水平、血淀粉酶恢复时间、血管活性药物使用时间、机械通气时间均少于（或小于）对照组，达标后APACHEⅡ评分高于对照组，且并发症发生率和28 d死亡率均低于对照组，差异具有统计学意义（P 0.05或P 0.01）。 结论 血容量监测下早期目标导向性液体治疗能动态反映SAP患者的血流动力学状态，对提高临床疗效、降低并发症发生率和死亡率均具有重要的临床意义。 　　[关键词] 重症急性胰腺炎；早期目标导向治疗；血流动力学；急性反应期 　　[中图分类号] R576 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）03（b）-0065-03 　　重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）病情凶险、并发症多、病情进展迅速、病死率可高达20%～35%[1]；急性反应期（发病2周内）主要表现为全身炎性反应（systematic inflammatory response syndrome，SIRS）和多器官功能不全综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），血流动力学改变、组织血流灌注不足是主要的病理生理学特点[2]，因此液体治疗是早期改善组织灌注的核心循环支持手段。有效的液体治疗不但可以稳定血流动力学，改善胰腺微循环，有利于患者平稳度过急性反应期，而且为后续治疗奠定了坚实的基础。但是，由于SAP患者液体治疗的敏感性及耐受性存在高度个体差异，至今尚无统一的SAP早期液体治疗方案[3]。在临床工作中，笔者在及时、准确的血容量监测前提下，探讨了早期目标导向治疗（early goal-directed therapy，EGDT）在SAP中的应用，取得了较好的临床效果，现报道如下： 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　选择2010年1月～2012年10月在湖南省张家界市人民医院急诊科选取符合条件的SAP患者为研究对象，纳入标准：①患者临床表现、生化检查、腹腔穿刺、B超、CT 和（或）手术探查均符合2007 年中华医学会胰腺外科组关于SAP 的临床诊断标准[4]；②发病 0.05），具有可比性。 　　1.2 方法 　　1.2.1 对照组 急性反应期均采用综合措施治疗，主要包括禁食、胃肠减压、纠正水电解质平衡紊乱、营养支持、敏感抗生素抗感染，使用抗酸药物和抑制胰腺外分泌等；予以快速液体复苏，在30 min内通过液体输注和血管活性药物迅速使患者血液动力学恢复正常，血压恢复至90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa） 以上。 　　1.2.2 观察组 综合治疗措施同对照组。在血容量监测指标下，予以早期目标导向治疗，分为容量扩充阶段和调整体液分布阶段。在容量扩充阶段，先给予250～300 mL/h 晶体溶液500～1 000 mL，积极、快速补液缓解血液浓缩、维持血流动力学稳定，然后联合应用晶体液和胶体液进行容量扩充（晶体、胶体比例按2∶1），入院6～12 h 内达到液体治疗目标：①心率80～110次/min；②平均动脉压（mean artery pressure，MAP）65～85 mm Hg，必要时使用升压药物（多巴胺或去甲肾上腺素）；③中心静脉压（central venous pressure，CVP） 8～12 mm Hg，机械通气时12～15 mm Hg；④尿量0.5 mL/（kg?h）；⑤中心静脉血氧饱和度（central venous oxygen saturation，ScvO2）≥70%，必要时使用多巴酚丁胺；⑥血乳酸清除率≥10%，乳酸清除率= （入院血乳酸值-治疗后血乳酸值）/入院血乳酸值×100%。 　　在调整体液分布阶段，通过监测目标为指导，以“缺什么补什么、缺多少补多少、边治疗边观察边调整”为液体治疗的原则，并结合患者对液体治疗的敏感性和耐受性、实时的临床表现综合判断，适当减慢输液速度、减少输入量，并增加胶体液比例（晶体、胶体比例按1∶1），调整液体分布，减少第三间隙液体潴留。当SCLS改善，SIRS消失，即达到复苏终点