药历009.doc

教 学 药 历 建立日期： 2010 年 10月 23 日 建立人： 姓名 张 性别 男 出生日期 1932年5月2日 住院号 0459266 住院时间： 2010 年 10月 23日 出院时间： 2010 年 11月 1 日 民族：汉 籍贯：江西南昌 工作单位：退休工人 联系地址 邮 编 电 话 身高(cm) 170 体重(kg) 60 体重指数 20.7 血型 B+ 血压mmHg 145/80mmHg 体表面积(m2) 1.7241 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 有吸烟史30余年，40支/天，目前已戒烟32年 主诉和现病史：(主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。) 主诉：反复发热、咳嗽、胸闷1月余。 现病史：患者自诉1月前“新马泰”旅游回归后无明显诱因出现发热，最高体温达40.2℃，发热前有畏寒寒战，无咽痛，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻等不适，至我院门诊就诊后予喜炎平、来立信抗感染后无明显好转，体温无明显下降，而入我院血液科入院后相关检查：血常规;白细胞2.30×10*9/l、红细胞4.50×10*12/l、血小板49×10*9/l；肝功能：白蛋白33.02g/l、球蛋白31.82g/L；C反应蛋白18.40mg/l；痰涂片找到真菌孢子；痰培养为白色念珠菌；B超：肝实质较致密、欠均匀；心电图：窦性心动过速，频发房性早搏，逆钟向转位；T波改变；心脏彩超示左房稍大；胸部ＣＴ示左肺斜裂增厚，肝内囊肿；肺功能呈阻塞性通气障碍；脑CT示脑退变；骨髓检查无明显异常，遂转入我呼吸科，抗感染(先后头孢哌酮他唑巴坦、万古霉素、夫西地酸），升白细胞、解痉平喘化痰等对症支持治疗后，患者症状明显好转，复查血常规白细胞 2.39×10*9/l，病情好转出院。17天前患者再次出现发热，最高体温达38.9℃，无畏寒，少许咳嗽，咳白粘痰，曾在我院门诊查白细胞、血小板减少，胸片：两肺间质性改变，行头孢哌酮他唑巴坦钠、喜炎平、阿奇霉素等治疗效不佳，遂至我院血液科诊治，给予头孢哌酮他唑巴坦钠、万古霉素等抗感染治疗后体温降至正常，并给予粒细胞集落刺激因子升白细胞接近正常，胸闷气促好转出院，出院后1天患者再次出现畏寒、高热、胸闷，体温达39℃，于今日来我科再次要求住院治疗，患者自起病以来，睡眠、食欲差，小便基本正常，大便有便秘，体重无明显变化。 T：37.2℃ P：130次/分 R：20次/分 BP：145/80mmHg 发育正常，自动体位，急性发热面容，表情淡漠，神志清楚，呼吸稍急促，应答切题，步入病房，查体合作。全身皮肤未见黄染，未见皮疹、出血点、蜘蛛痣、肝掌。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅未见畸形；眼睑未见浮肿，眼结膜未见充血，巩膜未见黄染，双侧瞳孔等圆等大，对光反应灵敏；鼻中隔未见偏曲，双侧鼻旁窦未及压痛；听力正常，外耳道未见溢液，乳突未及压痛；口唇发绀，口腔粘膜未见溃疡，牙龈未见出血和溢脓，咽部未见充血，扁桃体未见肿大。颈软，未及压痛；颈静脉未见怒张，颈动脉未见异常搏动；气管居中，甲状腺不大。桶状胸，胸廓对称无畸形。呼吸运动两侧对称，语颤未及增强或减弱，两肺叩诊呈清音，双肺呼吸音减弱，双肺底可闻及少许湿啰音，未闻及哮鸣音；心前区未见隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内0.5厘米，无抬举感及震颤，心浊音界不扩大，心率130次/分，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾于肋下未触及。移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音约5次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢未见畸形，未及压痛，各关节未见红肿，活动正常。双下肢未见浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。 2010-10-19 我院门诊血常规：WBC1.8×10~9/L NEU1.2×10~9/L HB101g/l PLT47×10~9/L。 2010-10-23 BNP：113.68↑ESR：7 肿瘤四项：铁蛋白＞1650↑CRP 46.2↑抗链球菌溶血素“O”、类风湿因子（-）肥达氏（-）WBC1.4↓ PLT 32↓淋巴细胞绝对值0.3↓ 肾功能、电解质：钠135.5↓肌酸激酶25.0↓肌酸激酶同工酶1.5↓粪常规、尿常规（-）疟原虫（-）伤寒O、H凝聚价（-）D-D：0.6↑血气分析：PH 7.46 PCO2 33 PO2 95 既往病史：(填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。) 既往有高血压病史30年，目前自服倍他乐克，血压控制良好。