急性肺血栓栓塞症课件.pptVIP

急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识 江都市人民医院 庄德荣 1 .专用术语与定义 1 .专用术语与定义 2.流行病学 3.危险因素 表1 VTE相关的遗传性易栓倾向 factor V leiden导致蛋白C活化抵抗 凝血酶原20210A基因突变 抗凝血酶III缺乏 蛋白C缺乏 蛋白S缺乏 表2 VTE常见获得性危险因素 高龄 动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变 肥胖 真性红细胞增多症 管状石膏固定患肢 VTE病史 近期手术史、创伤或活动受限如中风 急性感染 抗磷脂抗体综合症 长时间旅行 肿瘤 妊娠、口服避孕药或激素替代治疗 起搏器植入、ICD植入和中心静脉置管 4.病理生理学 4.1 血流动力学改变 4.2 右心功能不全 4.3 心室间相互作用 4.4 呼吸功能 5.临床表现 5.1 症状: 80％以上的肺栓塞患者没有任何症状而易被临床忽略。有症状的患者其症状也缺乏特异性，主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。较小栓子可能无任何临床症状。较大栓子可引起呼吸困难、紫绀、昏厥、猝死等。 5.1 症状 有时昏厥可能是APTE的唯一或首发症状。当肺栓塞引起肺梗死时，临床上可出现“肺梗死三联征”，表现为： ①胸痛，为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛； ②咯血； ③呼吸困难。 5.1 症状 合并感染时伴咳嗽、咳痰、高热等症状。由于低氧血症及右心功能不全，可出现缺氧表现，如烦躁不安、头晕、胸闷、心悸等。因上述症状缺乏临床特异性，给诊断带来一定困难，应与心绞痛、脑卒中及肺炎等疾病相鉴别。 5.2 体征 主要是呼吸系统和循环系统体征: 呼吸频率增加(超过20次/分) 心率加快(超过90次/分) 血压下降及发绀。 颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加 下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1 cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑肺血栓栓塞症。 其他呼吸系统体征有: 肺部听诊湿啰音及哮鸣音 胸腔积液阳性 肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。 APTE致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。 5.3 肺栓塞临床综合征 表3 急性肺栓塞综合征分类 6 实验室检查 6 实验室检查 6.2 血浆D-二聚体 血浆D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物。在血栓栓塞时，因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。 血浆D-二聚体对APTE诊断的敏感度达92％～100％，但其特异度较低，仅为40％～43％，手术、外伤和急性心肌梗死时D-二聚体也可增高。 血浆D-二聚体测定的主要价值在于能排除APTE。 低度可疑的APTE患者首选用ELISA法定量测定血浆D-二聚体，若低于500 μg/L可排除APTE； 高度可疑APTE的患者此检查意义不大，因为对于该类患者，无论血浆D-二聚体检测结果如何，都不能排除APTE，均需进行肺动脉造影等手段进行评价。 另外，D-二聚体也是帮助我们判断是否发生DVT复发，以及溶栓疗效的生化标记物。 6 实验室检查 6 实验室检查 6.4 超声心动图 超声心动图在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾患方面有重要价值。超声心动图可提供APTE的直接征象和间接征象。 直接征象是能看到肺动脉近端或右心腔血栓，但阳性率低，如同时患者临床表现符合PTE，可明确诊断。 间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。 6 实验室检查 6.5 胸部X线平片 肺动脉栓塞如果引起肺动脉高压或肺梗死，X线平片可出现 肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细； 肺动脉段突出或瘤样扩张； 右下肺动脉干增宽或伴截断征； 右心室扩大征； 可出现肺野局部浸润阴影； 尖端指向肺门的楔形阴影； 盘状肺不张； 患侧膈肌抬高； 少量胸腔积液； 胸膜增厚粘连。 6 实验室检查 6.6 CT肺动脉造影 CT具有无创、扫描速度快、图像清晰、较经济的特点，可直观判 断肺动脉栓塞累及的部位及范围，肺动脉栓塞的程度及形态。 PTE的直接征象为： 肺动脉内低密度充盈缺损， 部分或完全包围在不透光的血流之内(轨道征)，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影； 间接征象包括 肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张 中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。 CT肺动脉造影是诊断PTE的重要无创检查技术，敏感性为90％，特异 性为78％～100％。其局限性主要在于对亚段及以远端肺动脉内血栓的敏感性较差。需注意鉴别肺动脉原位肿瘤与肺血栓栓塞的CT表现。 6 实验室检查 6 实验室检查 6.7 放射性核素肺通气灌注扫描 典型征象是与通气显像不匹