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直肠癌低位吻合口瘘的观察及护理 河南省肿瘤医院 普外三 刘志燕 低位直肠癌保肛条件 低位直肠癌是指位于腹膜返折平面以下，距肛缘7cm以内的直肠癌。 直肠癌的手术要求是彻底的直肠系膜切除，远切缘距离癌肿要求最好为5cm，如果癌肿距肛缘5-7cm、低恶性、病灶小、未扩散出肠壁者，如解剖、游离后远切缘能达到3-4cm的时可做保肛手术。 病例分析 31床 贾秋领 男 58岁 直肠癌 主管医生：刘永刚 责任护士：刘志燕 患者2012年4月5日以“大便次数增多3月余、大便带血1月余”为主诉平诊入院，医嘱二级护理，半流质饮食。外院行肠镜示：直肠癌。我院行病理切片会诊结果示：直肠腺癌。肛诊距肛门7cm环肠壁一周可触及菜花样肿物，有压痛，管腔狭窄。 入院以来精神，体质， 饮食，心理状态良好，营养状况良好，完善相关检查，无明显手术禁忌，充分完善术前准备（肠道准备、肺功能锻炼等）后，于4月11日在全麻下行直肠癌Dixon术，术后安返病房，生命体征平稳，带回胃管，右锁骨下静脉中心导管、左、右骶前、右盆腔引流管及尿管，各引流管引流通畅、引流液无异常。医嘱一级护理，禁食水。 术后切除直肠标本 术后治疗 术后给予止血，应用抗生素及补液治疗。术后第二天下床活动，第三天排气，第四天排稀便，医嘱拔除胃管，未诉腹痛腹胀；退左右骶前引流管约3cm。行膀胱功能锻炼。术后1-3天体温波动在36.4℃-38.5℃之间，4-5天体温正常，各引流管引流液无异常。 病情变化 患者于术后第六天14:00出现寒战症状，测体温39.4℃，考虑与右锁骨下中心静脉有关，遵医嘱拔除，导管前端做细菌培养+药敏，急查血常规及安痛定2ml肌肉注射；医师给与切口换药，可见皮下有约15ml黄色渗出液，考虑腹腔感染，左右骶前及盆腔引流管无异常。二级护理，禁饮食。16：00出现右下腹疼痛，出现腹膜刺激征，立即腹部彩超及盆腔CT，提示：盆腔少量积液。考虑：腹腔感染、吻合口微小瘘、肺部感染。给予抗生素静脉输入。行肛诊未触及缺损，急查血常规白细胞正常。右锁骨下中心静脉前端培养无细菌生长。第七天15：00测体温38.5℃，给予对症治疗。患者腹泻腹胀，遵医嘱易蒙停及金双岐二甲硅油片口服改善肠道功能。8-9天体温波动在38℃之间。 术后一周体温变化 术后第10天右骶前及右盆腔引流管分别引流出粪样液约400ml、200ml。左骶前引流管引流出浑浊样少量。随即行肛诊，发现右侧管壁有缺损，留置肛管钡造影显示吻合口瘘口直径约7mm,右盆腔引流管距体内瘘口约80mm。急查血常规示：白细胞：19.8、中性粒细胞数：17.72。急查离子示：钾离子5.77mmol/L↑、钠离子：134mmol/L↓，经肛管给予生理盐水持续冲洗，继续静脉抗炎营养支持治疗及奥曲太0.1mg每8小时皮下注射一次。 原 因 1 全身营养状况 2 肠道准备 3 感染 4 吻合技术 5 吻合口处肠管张力 6 吻合口处血运 7 吻合口有组织残留 8 吻合口血管性病变（局部血管硬化、血栓形成等） 临床表现与诊断 表现：术后持续发热或体温正常后又突然升高，抗生素治疗无效，白细胞升高，有/无明显的腹膜刺激征,引流管观察引流液是否有气体和/或粪便排出，一经发现有就可以确诊。 诊断：肛指检查、经肛门或引流管注入美兰观察及X线造影等检查即可作诊断  吻合口瘘的治疗 完善相关检查 全身支持治疗 合理应用抗生素 局部治疗 手术治疗 完善相关检查 1.定期检查血常规，肝肾功能电解质，了解患者的一般状况。2.抽血查血培养，行引流液培养，找到感染菌群，防止合并真菌感染。3.积极行盆腔CT，B超等了解局部是否有脓肿形成。 全身支持治疗 1. 禁食，留置胃管行胃肠减压，以减少胃肠内容物继续进入盆底或腹腔；同时行肠外营养(TPN)支持治疗。2. 止血药，生长抑素(善宁、奥曲肽) 等联合用药。3. 抗应激治疗。 合理应用抗生素 根据引流液培养与药敏实验，针对病原菌选择有效抗生素，并不断检查其耐药性，更换抗生素。  局部治疗 由于吻合口瘘大多局限于盆底，又无腹膜刺激征，通过持续、有效的冲洗，保持引流管通畅，局部炎症得到控制，多可自行愈合。经引流管持续用甲硝唑、生理盐水等冲洗处理后一般短时间内均可愈合(约四周）。 手术治疗 对有弥漫性腹膜炎体征，全身中毒症状严重者;瘘口较大，合并症多，营养状况差，短期内无法愈合者;引流管已拔除或脱落，应果断行结肠造口术，以便尽早恢复饮食、改善营养、促进瘘口的愈合。 吻合口瘘护理问题 感染 焦虑 知识缺乏 体温过高 低于机体需要量 疼痛 腹疼 腹胀 护理措施 1. 观察病人病情变化，生命体征，伤