20151029上饶市医疗机构医疗责任保险项目保险方案(征求医院意见稿)解释.doc

主题：上饶市医疗机构医疗责任保险项目保险方案（征求医院意见稿） ??? 各二级医院： ? ? 2015年7月3日，全省医疗责任保险统保工作推进会在南昌召开，全省医责险工作加快了推进速度。我市在部分医院开展了推进医责险摸底调查，收集一大量信息。在分析摸底调查信息的基础上，吸收各地成功经验和做法，结合实际，制订了《上饶市医疗机构医疗责任保险项目保险方案（征求意见稿）》。现印发给大家征求意见。 ? ? 请你们组织医院代表和专家认真研究，提出意见和建议，于11月3日之前将意见和建议以电子邮件发到医政股邮箱。 险 种 投 保 方 式 主险 医疗责任保险 应当投保 附加险 外请医务人员医疗责任保险 医务人员遭受伤害责任保险 医务人员法定传染病责任保险 医疗机构场所责任保险 自愿投保 赔偿限额及保险费率 （一）医疗责任保险赔偿限额及费率 1、基准赔偿限额及基准费率表  医疗机构类别/等级 基准赔偿限额 基 准 费 率 累计赔 偿限额 （万元） 保费 （元/人） 诊疗人次 保费 （元/次） 院人次 保费 （元/次） 40 330 600 1 3 二级医疗机构 40 220 550 1 3 一级医疗机构（已评级） 40 110 500 1 3 一级医疗机构（未评级） 40 55 500 1 3 社区卫生服务中心 40 55 1500元/家（无住院） 社区卫生服务站、门诊部、诊所、护理院（站）、村卫生所（室）、医务室 40 55 1000元/家 其他医疗机构 根据机构等级、类别、业务、风险情况，参照上述基准商定 注：有住院床位的社区卫生服务中心执行一级医疗机构的标准。 2、调整系数 （1）医疗机构类别调整系数表 医 疗 机 构 类 别 综合医院 中医医院中西医结合医院 专 科 医 院 整形美容医院医院儿童医院 1 肿瘤医院 0.8 传染病医院、皮肤病医院、精神病医院、生殖专科医院、口腔医院 0.4 其他专科医院 0.65 其他医疗机构 0.4 注：仅适用于有住院床位医疗机构。 （2）每人次赔偿限额调整系数表 被保险医疗机构可视实际需要选择每人次赔偿限额，调整系数表如下：  每人次赔偿限额（万元） 每人次赔偿限额调整系数 0.6 20 0.71 30 0.86 40 1 50 1.14 50以上 另议 （3）累计赔偿限额调整系数表 被保险医疗机构可视实际需要选择累计赔偿限额，调整系数表如下： 累计赔偿倍数 限额 0.25（含）以下 0.5 0.25～0.50（含） 0.75 0.50～0.75（含） 0.90 0.75～1.00（含） 1.00 1.00～1.3（含） 1.11 1.30～1.50（含） 1.17 1.50～2.00（含） 1.30 2以上 另议 注：1、累计赔偿限额倍数=投保人选择的累计赔偿限额/基准累计赔偿限额。 2、医疗机构选择的累计赔偿限额不得低于每人次赔偿限额。 （4）出院调整系数表 院人次数 院人次调整系数 1 1.5万（含）～2万 0.8 2万（含）～2.5万 0.75 2.5万（含）以上 0.6 注：仅适用于二级及以上医疗机构 （5）续保调整系数表 本方案实行费率浮动机制。根据每一参加投保的医疗机构上一保险年度满期赔付率（主险和附加险）高低对其续保保费进行相应调整，调整规则如下： 上一保险年度满期赔付率 续 保 调 整 系 数 % 0.40 30%～40%（含） 0. 40%～50%（含） 50%～60%（含） 60%～70%（含） 70%～80%（含） 80%～90%（含） 1.00 90%～100%（含） 1.10 100%～120%（含） 1.30 120%～140%（含） 1.50 140%～160%（含） 1.70 160%～180%（含） 1.90 180%～200%（含） 2.10 200%～220%（含） 2.30 220%～240%（含） 2.6 240%～260%（含） 2.8 260%～280%（含） 3.0 280%～300%（含） 3.2 〉300% 另议（3.20） 计算公式： 上一保险年度已决赔款金额+上一保险年度未决赔款金额上一保险年度满期保费 另：赔付率高于80%以上时，若经保险公司认定，医疗机构主管领导的风险意识强，且配合保险公司积极开展风险防范教育，可降低调整系数0.05；医务科或医患办公室积极配合保险公司处理医疗纠纷及宣教工作，可降低调整系数0.05。 （二）附加险赔偿限额及费率 险种 赔 偿 限 额 外请医务人员医疗责任保险 同主险赔偿限额 医务人员遭受伤害责任保险 累计