肺血栓栓塞症(pte)的诊断和治疗进展课件.pptVIP

肺栓塞的严重程度及危险分层（ 2008ESC指南） “肺栓塞的严重程度”应依据肺栓塞早期死亡风险的评估，而不是依据肺动脉内血栓形状、分布及解剖学负荷。 因此，目前的指南建议替代以往“大面积”、“次大面积”、“非大面积”肺栓塞术语。依据危险分层指标对肺栓塞早期死亡（即住院或30天死亡率）的风险进行危险分层。 危险分层将有助于针对不同的患者选择最佳的诊断措施及治疗方案。 急性肺栓塞危险分层的主要指标（ 2008ESC指南） ? 临床特征?????????? 休克 ?????????????????? 低血压a 右心室功能不全???? 超声心动图示右心扩大、运动减弱或 压力负荷过重 表现??? ??????????? 螺旋CT示右心扩大 ?????????????????? BNP或NT-proBNP升高 ?????????????????? RHC（右心导管插入术）示右心室压力 增大 心肌损伤标志物???? 心脏肌钙蛋白T或I阳性b a：低血压定义：收缩压90mmHg或血压降低40mmHg达15分钟以上除外新出现的心律失常、低血容量或败血症。 b:心型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）是新出现的标志物，尚待确认。?? 基于肺栓塞早期死亡率的危险分层（ 2008ESC指南） 肺栓塞相关早期死亡风险 危险分层指标 可能的治疗推荐 临床表现 （休克或低血压） 右心室功能不全 心肌损伤 高危 15% + （+）a （+）a 溶栓或栓子切除术 非高危 中危 3-15% - + + 住院治疗 + - - + 低危 1% - - - 早期出院或院外治疗 ? 肺血栓栓塞症的内科治疗 （一）治疗选择 内科性抗凝溶栓治疗对大和/或致命性PTE 是确定的标准疗法； 外科治疗有肺动脉血栓内膜剥脱术；经皮导管介入治疗有经导管肺动脉溶栓和和经导管栓子祛除。 治疗应遵循个体化原则，需要综合考虑：栓塞面积，血流动力学状态，基础疾病，心肺基础功能状态，年龄，并发症、合并症，治疗方法的适应症、禁忌症。 （二）一般处理 监测； 安静，绝对卧床2～3周，有效抗凝者卧床时间可适当缩短； 吸氧； 止痛； 抗生素（预防肺栓塞合并感染，治疗下肢血栓性静脉炎）； 纠正心律失常。 （三）呼吸循环支持治疗 抗休克： 多巴胺 5～10 μg/kg/min， 多巴酚丁胺 3.5～10 μg/kg/min 去甲肾上腺素 0.2～2.0 μg/kg/min 维持平均动脉压＞ 80 mmHg ，心脏指数＞2.5L/min/m2,尿量＞50ml/h。 呼吸支持治疗： 吸氧 呼吸机支持 首选无创；有创慎用。 勿做气管切开 （四）溶栓治疗 1．溶栓治疗的目的： 度过危急期，减少病死率，改善病程和复发率。它能迅速溶解部分或全部血栓； 恢复肺组织再灌注； 减小肺动脉阻力, 降低肺动脉压, 改善右室功能； 改善体循环血流动力学； 改善机体氧合 适应症 大块肺栓塞； 肺栓塞并发休克或体动脉低灌注； 原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者。血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓。 4．溶栓治疗时间窗 一般定为2周以内，越早越好（国内＜1周疗效达90%）；同时鉴于血栓的动态变化，对溶栓时间窗不作严格规定，2周以上也可能有效，但显效率下降；溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。 值得注意的是：在大面积严重肺栓塞所 致心脏骤停病人，胸外心脏按压的机械压 迫，可使肺动脉内栓子碎裂，部分移位至 肺动脉分枝，然后溶栓药可产生作用，在 心肺复苏时给溶栓药，即使轻微改变栓子 的位置或体积也会对肺循环产生有利影响 ? 肺栓塞溶栓治疗的禁忌证（2008ESC指南） 绝对禁忌证a ?任何发病时间内的出血性卒中或不明原因卒中 ?6个月内缺血性卒中 ?中枢神经系统损害或肿瘤 ?近期（3周以内）重大创伤/手术/头部外伤 ?1月内胃肠道出血 ?已知出血 相对禁忌证 ? 6个月内短暂缺血发作 ? 口服抗凝药 ? 孕妇及产后1周 ? 不可压迫的穿刺 创伤性复苏 顽固高血压（收缩压180mmHg） 进展性肝脏疾病 感染性心内膜炎 活动性溃疡 链激酶 250 000IU静脉负荷，给药时间30分钟，继以100 000IU/h维持12-24小时 快速给药：150万IU静点2小时 尿激酶? 4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU/Kg/h维持12-24小时 快速给药：300万IU静点2小时 rt-PA? 100mg静点2小时 或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg） 已证实的用于肺栓塞的溶栓药物（2008ESC指南） 不同药物的溶栓效果大致相同。 相