住院病历评分标准(新)20111031讲述.doc

项目 分值 基 本 要 求 扣 分 标 准 扣分分值 病 案 首 页 1 首页 1 10 分 1、基本项目填写完整准确。 2、门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照。 3、出院诊断确切、依据充分，主次排列有序。 4、按照国际疾病分类标准进行正确分类。 5、入院时情况、出院情况按要求填写。 6、药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写。 7、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。 8、诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限、按实际情况填写。 9、医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名。 10、按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写。 1-1:首页空白 1-2:首页门（急）诊诊断填写错误或漏填 1-3:首页入院诊断填写错误或漏填 1-4:首页出院诊断填写错误、漏项 1-5:首页主次诊断选择错误 1-6:首页出院次要诊断中有重要遗漏 1-7:首页出院诊断名称填写不全 1-8:诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类 1-9:首页诊断符合情况未按实际情况填写 1-10:首页入或出院情况填