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头 痛 刘晓英 杨欣 庄俊鹏 上海交通大学医学院 Shanghai Jiaotong University School of Medicine 瑞金医院神经内科 Dev. Of Neurology, Ruijin Hospital 头痛定义 一般指头颅上半部(眉弓、耳廓上部、枕外隆突连线以上）的疼痛。 头痛产生机制 颅内外动脉扩张（血管性；如扩血管药物） 颅内痛觉敏感组织牵张移位（牵引性；哪些组织） 颅内外痛觉敏感组织炎症（炎症性） 颅外肌肉收缩（紧张性；特指） 传导痛觉的神经受损或炎症（三叉神经痛，枕神经痛；颅内、颅外） 眼、耳、鼻、牙等附属器官病变疼痛扩散（牵涉性） 高级神经活动障碍（如神经症；皮质） 头痛分类 原发性： 偏头痛；紧张性头痛；丛集性头痛 继发性： 头颈部外伤；头颈部血管性/非血管性疾患；药物戒断；感染；代谢疾病；头颈部附属器官病变；精神疾病；脑神经痛 头痛诊断要点 诱因：饮食/光线、酒精、咀嚼、咳嗽。 前驱症状：偏头痛 缓解因素：偏头痛、低颅压、占位 加重因素：咳嗽、情绪、体位。 头痛诊断要点 病史问诊 性质 （急性：ASH、亚急性：外/肿/血管、慢：偏、紧张、丛集） 尖锐度（搏动/紧缩/锐痛/撕裂） 频率;持续时间（偏/紧张/丛/肿） 部位: 单侧（从、偏）/双侧（紧张）/束带/眼、鼻旁/分布区/咽部、外耳道 严重性：最重 头痛病例一 患者，女性，34岁。 反复发作性头痛3年。 额顶部搏动性钝痛，有时左侧，有时右侧。 疼痛剧烈时伴恶心，呕吐。 服用安定睡一觉就好。 体查无阳性体征。 CT未见明显异常。 头痛病例一 诊断：偏头痛 临床特点： 90%患者有家族史，女性居多 10-20%患者发病前有先兆 单侧起病，可变换左右侧 中重度波动性疼痛，随运动加剧 持续数小时至数日 畏光、畏声、恶心、流涕、流泪 诱发因素 头痛病例一 偏头痛诱发因素 内稳态改变，睡眠节律改变 饮食不规律 特定事物：奶酪、巧克力、红酒、味精等 天气改变 月经紊乱 应激状态 头痛病例一 偏头痛处理： 急性期：NSAIDS、曲普坦类药物 预防发作：避免诱发因素，规律饮食、作息，适度锻炼，避免口服避孕药 鉴别诊断： 特征 偏头痛 紧张性头痛 丛集性头痛 时间 头痛持续4-72小时 不定 15-180分钟 1/2天-8次/天 头痛性质 至少有2项 1、单侧性 2、搏动性 3、中重性 4、日常体力活动 会加重（走路爬楼） 至少2项 1、双侧性 2、压迫性（非搏动） 3、轻中度 4、日常体力活动 不加重 单侧眶部、眶上和（或）颞部 重度或极重度 伴随症状 至少1项 1、恶心呕吐 2、畏光畏声 符合2项 1、无恶心呕吐 2、无畏光畏声 至少1项 1、同侧结膜充血流泪 2、同侧鼻塞流涕 3、同侧眼睑水肿 4、同侧额面部出汗 5、同侧瞳孔缩小眼睑下垂 6、躁动不安 头痛病例二 患者，女，55岁，突发剧烈头痛，呕吐半小时。 脑膜刺激征阳性 腰穿脑脊液为均质血性（肉红色） CT 头痛病例二 诊断：蛛网膜下腔出血（脑膜瘤破裂继发） 临床特点： 急性起病，数分钟达到顶峰 “雷劈”般疼痛，局部或弥漫性均可 可伴随有惊厥、一过性血压升高 查体发现脑膜刺激征 头痛病例二 辅助检查： CT平扫 腰穿 （腰穿发现红细胞） CTA （蛛网膜下腔出血的首要继发因素为动静脉畸形） 头痛病例二 处理： 避免类交感神经作用的药物 CCB：维拉帕米/尼莫地平 避免低血压引起的血流灌注降低 头痛(延续病例一) 最近一次前来就诊，患者疼痛发生了变化 部位：额部为主。 程度：比原先的症状轻，仍有恶心，呕吐。 时间：延长，睡眠后不能改善，有时觉得躺下来反而更重 头痛病例一 影像学检查 请考虑:发生了什么新的情况? 诊断：脑膜瘤 最常见良性脑肿瘤,多见于女性 典型症状: 惊厥、头痛、相关局灶体征 危险因素： 辐射、激素紊乱/接受激素疗法、乳腺癌 头痛病例三 患者女性，42岁 反复右侧头面部疼痛3年余，加重10天 疼痛范围：右侧头顶部及整右侧面部，以眼裂至口裂之间范围尤甚 疼痛呈阵发性刀割样，发作期患者不能行进食、洗脸 头痛病例三 诊断：原发性三叉神经痛 病机：经行血管压迫或激惹三叉神经 临床特点： 40岁以后起病，女性多见 骤然发生的“电击样”疼痛，数秒～2分钟 局限于三叉神经支配区，单侧2、3支受累多见 面部可有“触发点”，机械刺激可诱发 查体无阳性体征 头痛病例三 影像学检查 （MRTA） 小血管袢压迫 /接触右侧 三叉神经REZ段 MRI结果 头痛病例三 处理： 卡马西平、苯妥英钠 氯硝安定 酒精封闭治疗和手术三叉神经切除术