修改稿静脉曲张及静脉曲张出血的预防与治疗(11.19)修改稿静脉曲张及静脉曲张出血的预防与治疗(11.19).docVIP

食管胃静脉曲张及其出血的预防与治疗 美国肝病研究学会（AASLD）和美国胃肠病学院（ACG）诊治指南 顾而立 高建萍 王虹 美国肝病研究学会（AASLD）和美国胃肠病学院（ACG）最近批准食管静脉曲张及静脉曲张出血临床实践指南，刊登于《Hepatology》2007年第9期922-938页，现将主要内容介绍如下。（文中斜体罗马数字表示循证医学证据级别。A为多中心临床试验或Meta分析，B为单个随机试验或非随机化研究，C为专家共识、病例报道或标准化治疗。） 一、门脉高压的评估和病程 (一)、门脉高压的评估 肝硬化是门脉高压最重要的病因。纤维组织增生及再生结节形成导致肝脏结构破坏和重建，再生结节内动静脉短路使血流阻力增加，使门脉压力升高。此外，内生一氧化氮（NO）减少而引起的肝内血管收缩，肝内阻力可增加20％～30％，并加重门体循环分流。但无论分流程度如何，门脉高压始终存在。门静脉血流阻力增加（肝内及分流）。加之门脉血流量增多的因素，导致门静脉压力梯度增加。 肝静脉楔压（WHVP）虽是间接的测量方法，但是首选的方法。通过肱静脉插管，在肝静脉中置入导管，楔入最小的分支，测得肝静脉锲入压。WHVP的数值减去游离肝静脉压力（FHVP）称肝静脉压力梯度（HVPG）。 HVPG测量的是肝窦的压力，因而肝硬化等肝内原因引起的门脉高压时会升高，而门脉血栓等肝前性原因引起时正常。HVPG正常值为3～5mmHg，其变化对于评估食管胃静脉的进展、门脉高压非静脉曲张并发症的发展及死亡有预测价值。单次测量对代偿与失代偿肝硬化的预后有意义，而连续测量则可监测药物治疗反应及肝病的进程。但是由于HVPG是有创性检查，需要训练有素的操作人员，普遍应用受限。 （二）、食管胃静脉曲张的自然病程 食管胃静脉曲张是肝硬化最常见的致死性并发症，通常这些患者的HVPG在10～12mmHg以上。约50％肝硬化患者有食管胃静脉曲张， Child A级的患者的发生率为10％，而Child C级达85％。患者一旦形成肝硬化，每年以8%的比例发展为静脉曲张。HVPG10mmHg是首次内镜筛查静脉曲张最有力的预测指标。内镜下表现为细小的食管静脉曲张者每年又以8%的进展为粗大的静脉曲张。失代偿肝硬化（Child B及C级）、酒精性肝硬化及基线内镜检查存在红色征是进展为大静脉曲张的主要相关因素。 每年5％～15％的静脉曲张者发生曲张静脉破裂出血，粗大静脉曲张患者首次出血的风险最高（每年15％），其它高危因素包括失代偿肝硬化(Child B/C)及内镜下出现红色征。虽然40%以上食管静脉出血可自动停止，过去10年治疗手段也有了很大进步，但6周内病死率仍至少有20％。出血后24小时内患者的HVPG仍20mmHg是早期再发出血（入院1周内再发出血）的高危状态，后者出血更难以控制，1年死亡率更高(约64%)。未经治疗的患者，远期再次出血的发生率可达60%，大多数在出血后1～2年内发生。 曲张静脉的直径是决定其壁张力的重要因素，而后者又可能是决定曲张静脉破裂的主要因素。在相同的压力下，直径越大的曲张静脉越易破裂。曲张静脉内的压力也是决定其壁张力的因素之一，内压与HVPG直接相关。随着HVPG下降，破裂的风险也随之降低，当HVPG减少到12mmHg时，曲张静脉出血就几乎不会发生。HVPG较基线水平下降20％时，再出血的风险也显著下降，发展为腹水、自发性腹膜炎及死亡的风险也将随之降低。 （三）、胃静脉曲张 门脉高压患者约发生于5％～33％发生胃静脉曲张，较食道静脉曲张的发生率低。胃静脉曲张2年内出血的发生率为25％，以胃底静脉曲张出血的发生率最高，危险因素包括：胃底曲张静脉的大小（10mm为大，5～10mm为中，5mm为小）；Child分级和内镜下曲张静脉表面红痕或红斑。胃食管静脉曲张（GOV）是食管静脉曲张的延伸，分为2型：1型（GOV1）是最常见的，沿小弯生长，被认为是食道静脉曲张的延伸，其处理方法与食管静脉曲张相同；2型（GOV2）沿胃底生长，通常更长更弯曲。孤立性胃静脉曲张（IGV）不伴食管静脉曲张，也分为2型：1型（IGV1）位于胃底，较弯曲复杂；2型（IGV2）位于胃体、胃窦或幽门周围。IGV1型胃底静脉曲张的出现需除外脾静脉血栓。 二、静脉曲张和静脉曲张出血的诊断 静脉曲张的诊断金标准是食管胃十二指肠内镜（EGD）检查。静脉曲张大小从简分级，以直径5mm为界（cut-off值），直径小于5mm定义为小曲张静脉。如以形态学半定量分类，曲张静脉仅高于粘膜表面为小，中等静脉曲张静脉迂曲但占据食管管腔小于1/3为中，曲张静脉迂曲占据食管管腔大于1/3）为大。 非选择性β受体阻滞剂预防中、大曲张静脉出血的有效率超过50%。 因此，一旦诊断肝硬化，就应行内镜筛查。由于中、大静脉曲张的发生率仅1