免钉合腹腔镜下完全腹膜外无张力疝修补术的临床应用研究.docVIP

免钉合腹腔镜下完全腹膜外无张力疝修补术的临床应用研究 　　[摘要] 目的 探讨免钉合完全腹膜外腹腔镜疝修补术（non stapling totally extraperitoneal prosthesis，n-TEP）临床应用的合理性。方法 采集2011年8月―2013年2月该院在全麻下行 n-TEP治疗的153例腹股沟疝患者的临床资料， 进行回顾性分析。结果 手术时间 30～100 min，术中出血2～50 mL，早期并发症少，术后1～5 d出院。随访3～12个月无复发。 结论 n-TEP使用补片覆盖耻骨肌孔，符合力学原理，具有解剖清晰、疗效确切、损伤小、复发率低、费用低的特点。 　　[关键词] 疝；免钉合；腹腔镜；完全腹膜外修补 补片固定 　　[中图分类号] R656.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）08（c）-0081-02 　　完全腹膜外腹腔镜疝修补术整个操作不进入腹腔，可具有补片不与腹腔脏器接触，最大限度的避免粘连、操作相对简单、学习曲线短等优点，有望成为腹腔镜疝修补的主要术式。为探讨免钉合完全腹膜外腹腔镜疝修补术临床应用的合理性，该院于2011年8月―2013年4月总共进行成人免钉合完全腹膜外腹腔镜疝修补术153例，取得良好治疗效果，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　该院共进行153例成人免钉合完全腹膜外腹腔镜疝修补术，其中男151例，女2例；斜疝143例，直疝9例，股疝1例。年龄21～82岁。全组病人均排除下腹部手术史及复发、嵌顿等情况后才采用n-TEP术式。 　　1.2 手术方法 　　该组均采用气管插管全麻，术者和助手均站于患侧对面。患者仰卧位，头高脚低，尖刀于脐窝下缘切一25 mm直切口，逐层切开皮肤、皮下组织，纵向切开腹直肌前鞘，钝性分离后显露腹膜前间隙，用手指在此层面向下方钝性分离，再分别在脐与耻骨联合中上1/3、中下1/3处各穿刺5 mm、5 mm Trocar（套针），再自脐窝下缘孔穿刺置入11 mm直径Trocar，缝合切口避免漏气，于腹膜前建立人工气腹，调整腹内压不超过13 Kpa，随之置入腹腔镜摄像系统，腔镜直视下继续完成腹膜前间隙的分离，暴露疝囊后，先根据其与腹壁下动脉的解剖明确疝类型。游离疝囊，完成精索“腹壁化”，游离精索长度距离疝环口6～8 cm，显露“危险三角”、“疼痛三角”。如疝囊过大，可于疝囊颈部结扎后切断疝囊，远端疝囊旷置。腹膜前间隙分离范围向内超过耻骨联合内侧，向外达髋前上棘。如在分离过程中分破腹膜，使用3-0 Vicryl线缝闭腹膜破损，或用推结器结扎腹膜破孔。将15 cm×10～12 cm聚丙烯补片置入腹膜前，以疝环处为中心放置，将疝囊置于补片上方，以防复发。免钉合固定，确认补片放置平整、无卷曲后由下往上逐次退出Torcar，腔镜直视下放CO2气体，戳孔用3-0 Vicryl线缝合。 　　1.3 材料 　　补片选用15 cm×15 cm的泰科Surgipro Mesh平片，根据手术实际情况裁剪成15 cm×10～12 cm左右，四个角建成圆弧形。 　　1.4 术后处理 　　根据中华外科学会疝和腹壁外科学组成人腹股沟疝诊疗指南（2012年版），严格限制预防性使用抗菌素治疗，使用沙袋压迫腹股沟术区12 h。 　　2 结果 　　手术时间30～100 min，术中出血5～20 mL，大部分患者在术后2 d出院，少部分在术后3 d出院，1例出现术后肺部感染，经抗感染治疗治愈，术后7 d出院。8例术后皮下及阴囊气肿，均于术后6～48 h消退。血清肿5例，观察后自行吸收。术后疼痛5例，镇痛治疗后缓解。无术后出血等并发症发生，随访2～18个月，未见复发。 　　3 讨论 　　无张力疝修补是目前治疗成人腹股沟疝的主流方法，腹腔镜腹股沟疝修补术作为无张力疝修补的一种方式，已被广泛接受为一种可选的术式。1992年McKernan[1]首先报道了TEP术式，被认为是一种最合理且值得推广的方法。该术式的原理是经腹膜前间隙，将补片至于腹膜外，覆盖整个耻骨肌孔，整个操作均在腹膜外进行，保持腹膜的完整性，避免了补片的腹腔内粘连及脏器损伤，其理论基础仍然是“无张力修补”，并符合工程力学原理。 　　在目前的腹股沟疝修补术中，肌耻孔（MPO）的概念已成为手术的解剖依据。耻骨肌孔是一个位于下腹壁与骨盆相连水平的卵圆形裂孔：下界为骨盆的耻骨；上界是腹前外侧壁；外界由髂腰肌构成；内界为腹直肌外侧缘。整个耻骨肌孔的后方仅由一层菲薄的腹横筋膜所覆盖。所有来自腹股沟区的疝（直疝、斜疝和股疝）均发生在耻骨肌孔这一薄弱区域内。当耻骨肌孔区域薄弱发生疝时，任何修补必须将MPO这个薄弱区修补，使用足够大的补片覆盖之，并与耻骨肌孔周