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危重病人应激性高血压及胰岛素强化治疗 　　[摘要] ICU危重病人应激性高血糖非常普遍，胰岛素反向调节激素的分泌增加，细胞因子的大量释放和胰岛素抵抗是产生应激性高血糖的主要原因。应激性高血糖如未予控制，容易导致多种并发症，严格控制血糖可改善ICU重症患者的预后。近年来胰岛素强化活动（IIT）目标血糖值较前有所提高，主要原因是预防严重低血糖的发生。 　　[关键词] 应激性高血糖；胰岛素强化治疗（IIT） 　　doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.200 文章编号：1004-7484（2014）-03-1374-02 　　1 危重病人应激性高血糖的流行病学 　　ICU危重病人应激性高血糖非常普遍。ICU患者的高血糖可分为两种情况：①确诊的和未确诊的糖尿病患者出现高血糖状态。在应激条件下，有糖尿病史的患者较无糖尿病史的患者更易出现高血糖，且血糖升高更显著。对于之前未诊断糖尿病的患者，血糖水平的升高可能是应激性的，可以通过追溯既往的病史或测量HbA1C来加以甄别[1]。②无糖尿病史的患者在应激状态下出现的高血糖，被称为应激性高血糖。其非严格定义为：入院后随机两次以上测量，其空腹血糖≥6.9mmol/L（126mg/dL）或随机血糖≥11.1mmol/L（200mg/dL）。Umpierrez等[2]回顾2030例入院患者后，指出入院时的高血糖状态可以显著影响预后，且同已知的糖尿病组相比，新发高血糖的病死率（16%vs3.0%）显著升高。在一组21例重症SARS患者的临床研究中，其平均血糖浓度为（11.0±4.0）mmol/L（198±72）mg/dL，20/21例（95.2%）空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dL）；与存活组比，死亡组使用胰岛素的比例（80.0%vs18.8%）及用量[（72±9）IU/dvs（24±2）IU/d]均显著升高[3]。 　　2 应激性高血糖的发病机制 　　2.1 抗调节激素分泌增加 在应激状态下，下丘脑―垂体―肾上腺轴（HPA）过度兴奋，促分解激素，如糖皮质激素、胰高血糖素、儿茶酚胺、生长激素等分泌增多，而胰岛素分泌相对减少，胰高血糖素/胰岛素比例失调，从而使糖异生增加，肝糖原和肌糖原分解增加，糖的生成速率明显增加。 　　2.2 细胞因子的大量释放 在严重应激状态下，来自单核细胞和不同组织的多种细胞因子对应激性高血糖的产生具有十分重要的作用。主要参与的细胞因子有TNF-α、IL-1、IL-6等。细胞因子作为全身性炎症介质通过刺激反向调节激素的分泌和导致胰岛素抵抗而产生高血糖效应。 　　2.3 胰岛素抵抗 应激时靶细胞对胰岛素的反应性降低（称之为胰岛素抵抗），致使严重创伤、感染等危重病人虽然血糖水平很高（即应激性高血糖），但细胞却有可能处于糖饥饿状态。因此危重病人应激时，抗调节激素分泌增多，胰岛素分泌相对减少与胰岛素抵抗共同作用促使了应激性高血糖的发生。 　　3 应激性高血糖的胰岛素强化治疗 　　3.1 危重病人胰岛素强化治疗的临床意义 危重病人的应激性高血糖如未予控制，容易导致多种并发症，如水及电解质紊乱，增加感染和脏器功能衰竭的发生率，感染和器官功能不全又可加重应激性高血糖，造成恶性循环，使得许多抢救措施无法达到预期疗效。多项临床研究表明，严格控制血糖可改善ICU重症患者的预后。特别是外科重症患者，严格控制血糖可使因严重感染导致多器官功能衰竭患者的病死率明显降低，使其他并发症如严重感染，需要血液净化治疗的急性肾功能衰竭、以及多神经病变等的发生率亦有明显下降。最近对非手术的内科重症患者的研究显示，严格控制血糖虽然总的病死率尚未获得统计学意义的改善，但在降低医院内获得性肾损害的发生率，缩短机械通气时间和ICU住院天数等方面，仍可获得有显著意义的改善。 　　3.2 胰岛素强化治疗血糖目标值 胰岛素强化治疗（IIT）的概念是在1993年6月WHO公布的北美“糖尿病控制与并发症试验（DCCT）”报告中被首次提出的。不同学者提出了不同的血糖控制范围。Van Den Berghe[4]提出并最终总结了降低死亡率的标准血糖水平为4.1-6.1mmol/L（又称Leuven方案）。胰岛素强化治疗推广面临的最大困难就是低血糖的发生。多项研究表明，低血糖可增加患者的死亡率。最近Green[5]将81例严重的神经系统损伤呼吸机辅助呼吸病24h入住ICU的患者，胰岛素强化组（4.4-6.1mmol/L）和相对控制血糖组（不高于7.8mmol/L），第一目标为3个月的死亡数，第二目标为修改的Rankin评分和ICU住院天数，结果表明，胰岛素强化组死亡数相对较高，但两组间死亡数差异无统计学意义（P=0.34）；3个月末、ICU住院天数的评分也没有明显