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克拉玛依市基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位 申请时间 克拉玛依市劳动和社会保障局印制 填 写 说 明 一、本表用钢笔填写，要求字迹清楚，内容真实。 二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责本医疗保险定点服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意见。 五、最后一栏由市劳动保障行政部门负责填写。 六、医疗机构向市劳动保障行政部门提交本申请书时，要附以下资料： （一）卫生行政部门颁发的《医疗机构许可证》副本及复印件； （二）医疗仪器设备清单（一级及未定级医疗机构提供单件（套）在五万元以上医疗仪器设备清单；二级及二级以上医疗机构提供单件（套）在三十万元以上医疗设备清单及相关的检测合格证明）； （三）医务人员资格证书及执业证书（二级以上医疗机构提供医院执业医师名册。一级及一级一下医疗机构提供医务人员资格证书和执业证书原件、复印件），执业证书注册执业地点必须与申请定点医疗机构地点相同； （四）上年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量、可承担的医疗保险服务能力； （五）卫生行政部门对医疗机构级别评定