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15例不典型急性心肌梗死误诊分析 　　【摘要】 目的：探讨不典型急性心肌梗死误诊的原因。方法：对笔者所在医院收治的15例不典型急性心肌梗死误诊患者的临床资料进行回顾性分析。结果：15例患者治愈好转10例，死亡5例，死亡率33.33%，误诊时间4～48 h，平均（12.5±4.6）h。结论：不典型急性心肌梗死症状复杂多样，对特殊人群、特殊部位的疼痛要提高警惕，及时动态监测18导联心电图、心肌酶、心肌坏死标记物变化有助于不典型急性心肌梗死的诊断，减少误诊。 　　【关键词】 急性心肌梗死； 误诊 　　中图分类号 R542.2 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）9-0112-03 　　急性心肌梗死（AMI）是临床常见的急危重症，病死率高，预后与及时正确的诊断及治疗具有相关性，典型病例诊断多无困难，而不典型AMI则极易导致误诊及治疗不当，从而延误有效治疗。为进一步了解不典型AMI的临床特点，提高确诊率及抢救成功率，对2010年2月-2013年7月笔者所在医院收治的15例不典型AMI误诊患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　选取2010年2月-2013年7月笔者所在医院收治的15例AMI患者，男12例，女3例。年龄45～75岁，平均（58.4±5.5）岁。既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性肺源性心脏病8例，高血压4例，冠心病史3例，高血脂2例，消化系统病史4例，糖尿病史3例。 　　1.2 临床表现 　　以呼吸系统喘息、气促、呼吸困难症状为主要表现4例，以消化系统上腹部疼痛，恶心，呕吐症状为主要表现3例，以心悸、心律失常为主要表现3例，以低血压、休克为主要表现2例，以心衰为主要表现2例，以牙痛为主要表现1例。 　　1.3 实验室检查 　　心肌酶检查：CK升高13例，平均（335.2±56.8）U/L；CK-MB升高11例，平均（76.1±22.6）U/L。心肌坏死标记物检查：cTnI升高12例，平均（11.8±3.4）μg/L。心脏超声心动图检查提示左室前壁局限性运动减弱11例，右室扩大8例，肺动脉高压6例。 　　1.4 误诊情况 　　误诊为COPD、慢性肺源性心脏病4例，消化性溃疡1例，胆囊炎1例，胰腺炎1例，心律失常3例，心力衰竭2例，休克2例，牙痛1例。 　　1.5 确诊情况 　　AMI的诊断标准：必须至少具备下述3条标准中的两条：（1）缺血性胸痛的临床病史；（2）心电图的动态演变；（3）血清心肌坏死标记物浓度的动态改变[1]。15例患者经心电图、心肌酶、心肌坏死标记物动态观察均确诊为AMI，其中广泛前壁5例，下壁4例，前间壁2例，正后壁2例，前间壁+高侧壁2例。 　　2 结果 　　15例患者确诊后立即按AMI抢救，给吸氧、止痛、抗血小板聚集、抗凝、抗休克、纠正心律失常、溶栓等治疗，8例治愈出院，2例好转出院，5例抢救无效死亡，死亡率33.33%，误诊时间4～48 h，平均（12.5±4.6）h。5例死亡患者中，死于急性左心衰竭2例，死于心源性休克1例，死于室速2例。 　　3 讨论 　　3.1 误诊原因 　　根据典型的临床表现，特征性的心电图改变以及实验室检查结果，典型的AMI诊断并不困难，但有典型临床症状和心电图变化者仅占70%～80%，仍有20%～30%的不典型患者[2]，不典型AMI首发症状复杂多样，早期并发症多，大约25%最终确诊为AMI的患者最初临床症状不典型，容易误诊，漏诊，死亡率高[3]。误诊的常见原因有以下几方面。 　　3.1.1 对心肌梗死前的先兆症状及病史重视不够 50.0%～81.2%患者在AMI前数日内，常有乏力、胸闷、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前期症状，其中以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出，发作较以往频繁、性质较剧、持续持久，硝酸甘油疗效较差，诱发因素不明显，同时心电图有不稳定型心绞痛情况，常提示即将发生心肌梗死[1]。本组有先兆症状者5例，其中心绞痛性质发生改变或更严重者3例，胸部闷压感1例，心悸1例，由于对梗死前表现警惕性不够而延误诊断，均于1周内发生心肌梗死。3例因既往有冠心病、心绞痛而就诊，接诊者仅简单询问病情及查体后即按心绞痛常规处理回家，因1～2 d症状不缓解再次来就诊才做心电图，呈典型心肌梗死演变过程，仔细询问这些患者均有心绞痛性质、程度及缓解方式的明显改变。 　　3.1.2 对特殊部位疼痛的AMI认识不足 迷走神经传入纤维感受器几乎都位于心脏后下壁表面，心肌缺血缺氧时刺激迷走神经，是下壁心肌梗死发生疼痛的原因[4]。心肌梗死时，引起腹痛、恶心、呃逆、呕吐、腹泻等胃肠道症状，易误诊为消化道疾病。本组3例以上腹部疼痛，恶心、呕吐为主要症状者，误诊为消化性溃