康复医学科诊疗工作常规精要.pptVIP

康复医学科诊疗工作常规 内容 第一节 康复医学科的病历和治疗处方书写常规 一、康复病历的特点 二、病历书写 三、治疗处方 四、康复治疗记录 第二节 康复医学科工作常规 一、医疗质量管理常规 二、治疗室工作常规 三、 治疗室安全规范 四、康复医学科仪器维护 第一节 康复医学科的病历和治疗处方书写常规 一、康复病历的特点 康复医学科的诊疗对象主要是有功能障碍需要全面康复的残疾人或（和）具有功能障碍的慢性病、老年病患者，康复病历与其他临床科室的病历不同，有其自身的特点，特别强调以功能障碍和功能评定为中心。 康复病历的特点 1．以功能障碍为中心 2．重视功能评定 3．注重综合评估 4．强调三期评定 二、病历书写 (一)住院病历 综合医院康复医学科的病历书写与要求应符合卫生部病历书写规范的要求。但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，也要充分反映出康复医学的特点。 住院病历的书写内容主要包括对患者进行问诊、体格检查、功能评定、各种实验室检查、影像学检查、临床诊断、康复诊疗计划等几方面。 一般资料 包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址(或工作单位)、入院日期、记录日期，病史陈述者(如患者不能自述病史时，还要记录陈述者与患者的关系)及可靠性等。 主诉 患者就诊时最主要的症状、功能障碍及主要伴随症状，以及这些症状持续的时间。 现病史 应围绕主诉，叙述疾病、损伤或残疾发生