连续性血液净化(修).ppt

男，84岁，因反复误吸致呼吸衰竭于转入ICU。共患有帕杰金式综合征、重症肌无力等19种疾病。 CRRT的定义 将患者血液引入血浆交换装置如血浆分离器中，将血浆分离出并去除，以清除血液中的有毒物质特别是与蛋白结合的毒物。血浆置换可以分成非选择性和选择性两类，后者可以选择性的去除血浆中的病理性因子后再将血浆回输，可大大减少血浆用量，节省治疗费用。 血液净化机理 Continuous Renal Replacement TherapyCAVH Continuous Renal Replacement TherapyCAVHD Continuous Renal Replacement TherapyCVVHD CBP的具体功能 CBP的具体功能 CBP开始的时机 CBP开始的时机 CBP开始的时机 停止CBP的指征 CBP的特点和优越性 CBP的缺点 CBP的缺点 CBP的缺点 CBP的缺点 CBP的缺点 CBP的缺点 CBP的缺点 CBP的缺点 CBP的缺点 CBP的缺点 CBP的缺点 尽管CBP在临床应用中起着非常重要的作用和价值，但目前在国内开展情况尚不如人意。临床医师对应用CBP救治危重病例的理念认识不足，长期以来，习惯于应用药物、手术等治疗手段，而对于体外循环途径治疗危重病患者的经验与实践还很陌生。CBP技术在重危病例救治中的作用还远未发挥，应进一步推广、普及。 CBP从单纯的清除作用走向综合调节功能，提高了CBP治疗地位，扩大了治疗范围。作为一种新技术是医学治疗学上的一项突破性进展，它是近20年来血液净化领域最新成就之一，已成为治疗重症ARF的主要方法, 其应用范围已从肾脏疾病扩展到SIRS、ARDS、MODS、急性坏死性胰腺炎、慢性充血性心力衰竭、肝性脑病、挤压综合征等。相信随着医学的发展，CBP应用前景会更加广阔。 谢谢 置换液可从动脉或静脉端输入 置换液(Replacement Fluid) 滤出液相当于肾小球滤过的原尿，大量液体和电解质不能重吸收而丢失，因此需要补充 置换液的需要根据全天总平衡的目标和滤出液的多少计算 置换液有多种配方，根据临床需要调整 CBP的并发症 水、电解质紊乱(低血容量和休克) 血管插管的局部感染 导管相关性严重感染(Catheter relatedsepsis) 管路的堵塞和脱出 抗凝导致的出血 CBP与ARF的预后 ARF使用CBP治疗的死亡率报道明显不同(16～89%)，与IHD无明显差异。 伴随疾病不同 诱发因素不同 诊断和治疗水平不同 CBP与全身感染(Sepsis) 动物实验 CBP可以采用滤出和吸附的方式清除某些炎性介质，降低血浓度，改善血流动力学和氧合，特别是高容量、持续滤过(6L/h)。 临床实验 减少机械通气的时间 改善血流动力学和组织氧合 有利于肾功能的恢复 明显降低循环中TNF、C3a-C5a、PFT和IL的浓度 需要连续抗凝 间断性治疗会降低疗效 滤过可以丢失有益物质,如抗炎性介质 乳酸盐对肝功能衰竭患者不利 能清除小分子量或蛋白结合率低的药物, 故其剂量需要调整 费用较高 尚无确实证据说明CBP可以改善预后 虽然大多数新型CBP操作系统提供了加热装置，但它只能为置换液或透析液加热，血液经过体外循环管路后温度会衰减。 在某些临床状态下，如多器官功能障碍伴高热或血流动力不稳时，低体温可以降低机体氧耗，增加心血管的稳定性，减少蛋白质的分解代谢。 ①热量的丢失 但另一方面，低体温也影响了机体对感染及损伤的防御反应能力。所以在计算病人的能量平衡时，CBP带来的热量丢失应考虑在内，相应增加热量的摄入。 根据交换液量的不同，一天的热量丢失最多可达1500kcal，从而可导致体温的下降。 ①热量的丢失 CBP的缺点 在急性病理状态下，病人对葡萄糖的利用能力降低，无糖置换液的应用并不能改善病人对葡萄糖的利用。 根据交换液体的量不同，每日可丢失葡萄糖40～80g，这将进一步激活体内糖异生机制，从而进一步加重了蛋白质的分解。 ②糖平衡 曾有人将腹膜透析液应用于CBP治疗，但腹膜透析液中葡萄糖的浓度为1240～3600mg/dl，结果造成机体的糖摄入量过高。 为了保持血糖的稳定，CBP替代液的葡萄糖浓度应在100～180mg/dl之间。 ②糖平衡 ③氨基酸的丢失 由于氨基酸属于小分子物质(平均分子量为145Da)，其筛漏系数接近1，在进行CBP治疗时，每超滤1升液体将丢失氨基酸0.25g。 在进行持续血液透析时，其丢失量更大。 根据超滤量或透析液量的不同，每日氨基酸的丢失量可达6～15g。 ③氨基酸的丢失 机体对氨基酸的内源性清除率为80～1800ml/min，超出CBP治疗时体外清除率的10～100倍，因此氨基酸的输入只轻度增加血浆中氨基酸的浓度，有10～15%的氨基酸经透析液