2014职业健康检查管理办法附件 .docVIP

附件4 检查类别 上岗前 （） 在岗期间 （） 离岗时 （） 应急 （） 姓名 工号 编号 填表日期 职业健康检查表 用人单位： 单位代码：□□□□□□□□□□ 单位类型： 中华人民共和国卫生部编印 填写说明 一、本表需用黑色签字笔、钢笔或圆珠笔如实填写，作为职业健康监护档案妥善保存。 二、一般项目、职业史、职业病史等内容由用人单位/劳动者负责填写并加盖公章；其余项目由职业健康检查机构负责填写并在职业健康检查结论相应位置处加盖公章。 三、“检查结论及处理意见”栏必须由职业健康检查主检医师签写。 四、实验室检查及特殊功能检查的结果如填写不下时，可填写“详细结果见报告单”。将原始报告单贴于本表相应栏内。 五、如本表所列项目不能满足需要时，可增加检查或化验项目，并在表格中注明，其原始报告单粘贴于表内。 六、检查医师及主检医师应用黑色签字笔签全名或盖章，要求字迹清楚。 七、如需更改内容，应严格按照医疗文件档案要求进行修改，并加盖医师印章。 一、基本情况 姓名： 性别： 出生日期：年月日 出生地：婚姻状况：个人联系电话： 居民身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 家庭地址：邮政编码：□□□□□□ 接触的（或拟接触的）职业病危害因素： 总工龄：年月接害工龄：年月 二、职业史（由受检者本人填写）