围手术期抗菌药使用评估要点.doc

围手术期抗菌药使用评估要点 外科预防性使用抗菌药占有相当重要的地位，这主要是为了预防手术部位感染，包括切口感染和深部腔隙或器官感染。合理使用预防用药应做到下列几点： 严格掌握预防用药适应症 误区：预防用药使用率过高 手术切口分类标准 Ⅰ类（清洁）切口：手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者。 Ⅱ类（清洁-污染）切口：手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。 Ⅲ类（污染）切口：新鲜开放性创伤手术，手术进入急性炎症但未化脓区域，胃肠道内容有明显溢出污染，术中无菌技术有明显缺陷（如开胸心脏按压）者。 Ⅳ类（污秽-感染）切口：有失活组织的陈旧创伤手术，已有临床感染或脏器穿孔的手术。 不同类别切口的感染率有显著不同，据统计不同类别切口的感染率依次为1%、7%、20%、40%。 因此，切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据，但医师常出现“众所周知”分类错误。 预防用药适应症 一般清洁切口手术（Ⅰ类切口）：如头颈、躯干、四肢的体表手术，以及无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无需使用抗生素。 清洁切口手术范围大、时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多。 清洁大手术，涉及重要脏器，但手术持续时间长、创伤大，且一旦感染后果严重，复杂大手术如开颅手术、心脏和大血管手术、乳腺癌根治术、巨脾切除术。 腔道手术：手术中污染不可避免的胃肠道、呼吸道和女性生殖道的手术。如剖宫产手术、经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素；经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者。 异物植入术：使用人工材料或人工装置的手术，如人工关节与人工心脏瓣膜置换术、人工血管移植术。 感染高危因素手术：病人有感染高危因素，如高龄、营养不良、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下（如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等）、休克（包括术前、术后或术中发生）、特殊肥胖病人、身体远位存在感染病灶等。 污染或感染的手术：术前已发生污染或已有感染如开放性创伤或脏器穿孔者（Ⅳ类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗菌药物，而不是作为预防用药。 经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高。 围手术期抗菌药选用 误区：遴选药物不合理 选择抗菌谱相适应的抗菌药 G+葡萄球菌：头、颈、胸腹壁及四肢手术，以及躯干手术的切口感染，病原菌主要是G+葡萄球菌。 G-肠杆菌科细菌：胸、腹部手术深部器官和腔隙感染，主要是肠杆菌科细菌，即大肠埃希菌、克雷伯杆菌、肠杆菌等，在下消化道还有厌氧类杆菌。 铜绿假单胞菌、不动杆菌等：很少有铜绿假单胞菌、不动杆菌等参与，因此无需常规覆盖。 由于手术前无法确定哪一类细菌可能引起感染，一般使用相对广谱，即同时能杀灭G-肠道杆菌和G+葡萄球菌和链球菌的抗菌药，而不使用窄谱抗菌药，但应根据手术部位有所侧重（见表1）。 围手术期抗菌药的遴选 头孢菌素列为首选。青霉素抗菌谱较头孢菌素窄，耐药严重；氨基糖苷类有耳、肾毒性，不是理想的预防用药。迅速起效是预防用药的基本要求之一，一律使用杀菌剂而不用抑菌剂。碳氢霉烯类用于多重耐药、重症混合感染、免疫缺陷重症感染者，更不可作为预防用药。手术预防用药不能代替严格的无菌操作。 一代头孢菌素（头孢唑林、头孢替唑等）：对G+葡萄球菌具有最强的杀菌活性，在预防头、颈、四肢及其他切口感染上有其优势，是最基本的预防用药。 二代头孢菌素（头孢呋辛、头头孢替安、头孢西丁、头孢美唑等）：广泛使用预防胸、腹、盆腔手术部位感染。 三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶、头孢匹胺等）：必要时可用感染风险高的复杂大手术。如肝胆系统手术，可用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松或头孢哌酮。 四代头孢菌素（头孢匹罗、头孢吡肟等）和加酶抑制剂抗菌药（头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦）：器官移植患者，由于病人处于明显的免疫抑制状态，需使用覆盖面更广的抗菌药。 联合用药：大多手术无需联合预防用药。禁止抗菌药联合应用，如Ⅰ类（清洁）切口手术、β-内酰胺酶抑制剂的复方抗菌药（肝胆系统手术等另有规定除外）。 二、三代头孢菌素加用硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑等）并非所有的手术部位感染都有厌氧菌参与，只有涉及口腔、下消化道、阴道（或创伤）且有明显污染或感染的手术才用或常加用。 克林霉素+氨曲南：对青霉素和头孢菌素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，必要时或多可联用。 特殊适应症 喹诺酮类：在我国细菌耐药严重，除泌尿系统外，不得作为其他系统的围手术期预防用药。 万古霉素：证实有