大三阳的就诊指南.doc

大三阳的诊治指南 前言 　　为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》[1]。近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对该指南进行更新。 　 　本指南旨在帮助医生在慢性乙型肝炎诊疗和预防工作中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此， 临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情 及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案。 　　本指南推荐意见所依据的证据分级： 　　证据等级 定 义 　　I 随机对照临床试验 　　II-1 有对照但非随机临床试验 　　II-2 队列研究或病例对照研究 　　II-3 多时间点病例系列分析，结果明显的非对照试验 　　III 受尊重权威的观点及描述性流行病学研究 　　1. 病原学 　　HBV(翻译：乙型肝炎病毒)属嗜肝DNA病毒科(hepadnaviridae)，基因组长约3.2 kb，为部分双链环状DNA。HBV(翻译：乙型肝炎病毒)的抵抗力较强，但65℃ 10 h、煮沸10min或高压蒸气均可灭活HBV(翻译：乙型肝炎病毒)。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV(翻译：乙型肝炎病毒)也有较好的灭活效果。 　　HBV(翻译：乙型肝炎病毒)侵入肝细胞后，部分双链环状HBV DNA在细胞核内以负链DNA为模板延长正链以修补正链 中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA (cccDNA);然后以cccDNA为模板，转录成几种不同长度的mRNA，分别作为前基因组RNA和编码HBV的各种抗 原。cccDNA半衰期较长，很难从体内彻底清除[2,3]。 　　HBV已发现有A~I 9个基因型[4,5]，在我国以C型和B型为主。HBV基因型与疾病进展和干扰素(IFN)α治疗效果有关。与C基因型感染者相比，B基因型感染者较早出现HBeAg血清学转换，较少进展为慢性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌(HCC)[6-9]。 HBeAg阳性患者对IFNα治疗的应答率，B基因型高于C基因型，A基因型高于D基因型[10-12]。 　　2. 流行病学 　　HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和HCC[13,14]。 　　2006年全国乙型肝炎流行病学调查结果表明，我国1~59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%，5岁以下儿童的HBsAg携带率仅为0.96%[15,16]。据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例[17]。 　　HBV是血源传播性疾病，主要经血(如不安全注射等)、母婴及性接触传播[14]。由于对献血员实施严格的HBsAg筛查，经输血或血液制品引起的HBV感 染已较少发生;经破损的皮肤黏膜传播主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作和手术，不安全注射特别是注射毒品等;其他如修足、文身、扎耳 环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播(III)。母婴传播主要发生在围产期，多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播(I)，随着乙型肝炎疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白的应用，母婴传播已大为减少[18]。与HBV阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性增高(I)。 　　HBV不经呼吸道和消化道传播，因此日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作(包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。流行病学和实验研究亦未发现HBV能经吸血昆虫(蚊、臭虫等)传播[19]。 　　3. 自然史 　　HBV感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围产期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和25%~30%将发展成慢性感染，而5岁以后感染者仅有5%~10%发展为慢性感染[20](I)。婴幼儿期HBV感染的自然史一般可人为地划分为4个期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低(非)复制期和再活动期[21]。 　　免疫耐受期：其特点是血清HBsAg和HBeAg阳性，HBV DNA载量高(常常10^6 IU/ml，约相当于10^7拷贝/ml)，但血清ALT水平正常，肝组织学无明显异常并可维持数年甚至数十年[22]，或轻度炎症坏死、无或仅有缓慢肝纤维化的进展。 　　免疫清除期：表现为血清HBV DNA滴度2000 IU/ml(相当于10^4拷贝/ml)，伴有ALT持续或间歇升高，肝组织学中