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外科学总结 第一章肠外营养 1.肠外营养 (parenteral nutrition,PN) 人体所需的营养素不经胃肠道而直接进入循环，以满足维持和修复机体组织的需要 2.临床营养支持 肠外营养 肠内营养 各种置管技术----中心静脉置管技术 营养液配制技术---全营养混合液配制 疗效和并发症监测技术 科研设计 营养支持会诊小组 3.住院患者PN支持的适应证(草案) 1）.A类证据 住院患者按 NRS 2002评分标准3分者即有营养不良风险.需要进行营养支持 连续5-lOd无法从经口摄食达到营养需要量的重症患者,应当给予营养支持 有营养不良风险的腹部创伤或手术后患者要先考虑肠内营养支持，其次为肠外营养支持 头部创伤患者应及时开始临床营养支持.肠外与肠内营养支持方式均可 2.）B类证据 急性期肠瘘及短肠综合征患者(经口或经肠内营养支持无法达到营养需要量时)应给予PN支持 3）临床肠内及肠外营养操作指南（草案） 围手术期营养支持适应证 营养摄入不足 高代谢状态 消化道上功能障碍 原发病所伴有的营养不良 特殊病人 疗效显著强适应证： 胃肠道梗阻 贲门癌、幽门梗阻、高位肠梗阻、胃肠道闭锁。 胃肠道吸收功能障碍 短肠综合征（广泛小肠切除术后） 肠瘘 克隆氏病、硬皮病、系统性红斑狼疮、放射性肠炎；严重腹泻、顽固呕吐； 疗效显著强适应证 大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植 重症急性胰腺炎； 营养不良伴胃肠功能障碍 严重的分解代谢状态大范围的手术、大面积烧伤、严重的复合伤、破伤风等 有疗效中适应证： 中度应激、肠道炎性疾病、妊娠剧吐或神经性拒食、炎性粘连性肠梗阻 症反应综合症 应激状态的病人 4. 每天需水约30m1／kg体重 成人每供给4．184kJ(1kcal)能量需1 ml水。 每天大约需2500—3000m1水 5. 用葡萄糖作能源应注意 高浓度葡萄糖液渗透压高，应经中心静脉导管输入 过量输入葡萄糖 引起高血糖、糖尿、高渗性非酮性昏迷、沉积于肝脏 机体利用葡萄糖 最大利用率为750g／d 实际用量宜300—400g／d 6. 大量输注葡萄糖，补充正规胰岛素 每给8—10g糖加1单位胰岛素 6. 白蛋白临床价值 白蛋白的生理：维持胶体渗透压 性和内源性物质的载体 白蛋白血症的临床意义:发症发生率、死亡率和住院天数呈负相关性 静脉内给予白蛋白与营养支持 多数研究结果尚缺乏强有力证据说明静脉内给予白蛋白有利于接受肠外营养者 7. 全营养混合液的优点 简化了肠外营养步骤，减轻监护工作量 大容器(3升袋)，输液无需空气进入，减少了营养液污染，避免气栓的发生。 营养物质混合后相互稀释，减少了与高浓度葡萄糖输注相关的并发症胰岛素用量减少，避免了脂肪乳剂输注过速引起的不良反应 增加了经外周静脉行肠外营养治疗的机会。 各种营养物质同时均匀地输入体内，其体内利用更好 . 将电解质、微量元素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸液中 磷酸盐加入另一瓶氨基酸液中 脂溶性维生素和水溶性维生素加入脂肪乳剂中 将含有添加剂的氨基酸、葡萄糖与脂肪乳剂分别经TNA容器3升输液袋)的三个输入口先注入葡萄糖和氨基酸液．最后混入脂肪乳剂 配制应不间断地一次完成，并不断加以摇动使混合均匀。 8. 肠外营养的输注途径 中心静脉：中心静脉置管和经外周中心静脉置管 高渗葡萄糖为主要热源者 外周静脉：用碳水化合物和脂肪乳剂作混合热源者 预计病人只需短期(＜2周)营养支持或中心静脉置管有困难时由外周静脉输入 全合一营养液的应用增加了经外周静脉输入的机会。 中心静脉插管 锁骨下静脉(穿刺，锁骨上区或锁骨下区) 颈内静脉(穿刺)颈外静脉(穿刺或切开) 9. 适应证 缺乏血管通道，或倾向 刺激性药物，如化疗 高渗性或粘稠性液体，如PN 输液泵或压力输液 需反复输血或血制品，或采血 长期治疗 禁忌症 感染源 缺乏外周静脉通道 --- 不能确认静脉 既往史 --- 在预定插管部位有放射治疗史，静脉血栓形成史，外伤史，或血管外科手术史 严重出血性疾病 顺应性差 10肠外营养支持的禁忌证： 无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望而继续肓目延长治疗者。 病人胃肠道功能正常或可适应肠内营养者。 病人一般情况好、只需短期肠外营养、预计需要的时间少于5天。 原发病需立即进行手术者。 预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处 肿瘤血管生成 与抗肿瘤血管生成 1. 血管生成(angiogenesis) 　血管生成是肿瘤、新生血管形成的关键因素。血管生成包括以下几个步骤:小血管内皮细胞的激活,细胞外基质的降解,细胞在基质中迁移、增殖,内皮细胞组建为中空管道,管道最终吻合形成新的毛细血管 2. 抗肿