如何做好围手术期患者心血管风险因素评估？.ppt

如何做好围手术期患者心血管风险因素评估？ ACC/AHA 会诊，一个令临床医生头疼的问题！我们请会诊，可能因为我们某方面知识欠缺，也可能纯粹是为了规避风险；同样，当我们被邀会诊，一方面是为了解决某专业问题，另外一方面也是在与某科室医生共同承担医疗风险；正确的会诊，有智慧的会诊记录，才能在与人方便的时候，也自己方便。心血管临床医生，最经常面对的外科会诊，往往是被邀请去评估外科手术风险；风险告知过高，手术可能被耽误，风险过度低估，出了问题就脱不了干系。如何对围手术期患者的心血管高危风险进行正确评估，或许，这应该成为一个心血管临床大夫的基本功。 且看请会诊单一份： 男性 ，74岁， 1周前体检发现膀胱癌，拟行外科切除术。高血压病多年。心电图提示完全性左束支阻滞，余无特殊。BP： 150/87mmHg，HR 88 bpm，Scr为2.2mg/dl。----请心内科大夫会诊，能否耐受手术，手术风险如何以及如何规避？ 根据ACC/AHA围手术期心血管风险评估指南，患者围手术期评估应该包括以下几个部分：1.手术危险因素2. 患者危险因素3.术前检测4. 围手术期处理 一.手术危险性 1. 高危 (心血管危险 5%)急症大手术心脏瓣膜手术大血管手术长时间手术（3h） 大量失液和失血主动脉和其它大血管手术外周血管手术在心血管评估中，麻醉和手术持续时间是最常常被人忽视的，一般情况下，麻醉和手术时间越长，风险越高，因此在会诊时，应该注意和患者的主管医生沟通，以正确进行评估。 2. 中危 (心血管危险 5%)动脉内膜剥脱术头颈部手术胸、腹腔手术大关节置换术矫形外科手术 3. 低危 (reported cardiac risk 1%)内腔镜手术白内障手术乳房手术体表手术 二.患者危险因素的评估 1.患者运动耐量评估 根据McPhail 研究显示100例拟行血管外管手术，术前平板运动试验达 85%最大预计心率者，心血管并发症6%，未达85%最大预计心率85%者，心血管并发症24%，运动试验阳性但能达 85%最大预计心率者心血管并发症较少，必要时可以对患者进行运动当量的评估，也就是对患者的运动耐量定量化评估 2. 心血管危险预测因素 高 危（1）不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死(7-30天)，不稳定型或严重心绞痛(加拿大分级Ⅲ-Ⅳ)（2）失代偿心衰NYHA 心功能 IV级; 新发生的心衰或心衰恶化（3）严重心律失常二度2型以上房室传导阻滞、明显症状室性心律失常、室上性心律失常而室率不能控制 (静息心率100次/分)、有症状的心动过缓（4）严重瓣膜病变严重的主动脉瓣狭窄： 瓣口面积1.0 cm2 或跨瓣压力阶差 40 mm Hg， 或有明显症状或明显症状的二尖瓣狭窄 ；活动后气促、晕厥、或心衰 2. 心血管危险预测因素 中 危1、 轻度心绞痛 (加拿大分级I - II)2、心肌梗死病史或Q波异常3、代偿性心衰或有心衰史4、糖尿病（胰岛素依赖型）5、肾功能不全(creatinine 2mg/dl) 2. 心血管危险预测因素 低 危1、高龄70岁2、ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常3、非窦性心律（房颤）4、运动耐量差（ 4 METs ）5、脑血管意外史6、不能控制的高血压(180 / 110mmHg)对于左束支传导阻滞（LBBB）的患者，虽然是低危患者，但是在我们医院，和麻醉科我们都是有默契的，几乎所有的病人都是安置了临时起搏器才去手术的。所以我们刚才提供的病例而言，我们都是认为患者风险不高，但是和麻醉科的风险加在一起，这就是高危了，所以应该是建议请麻醉科评估，若他们有要求，可以直接来我们导管室安装临时起搏器保驾护航。 三.术前检测 这个是我们建议患者进行的检查，或者是患者进行了这部分检查，我们对解读其结果1.无创性检查心电图、心电图运动试验、心肌核素显象、动态心电图、超声心动图、心脏CT。其中心电图和超声心动图是必备的检查项目。2. 有创性检查平静期心电图正常并不能排除合并冠心病。冠状动脉造影证实3支冠脉血管阻塞程度达50％的病人，其平静期心电图正常者可达15％。因此部分病人有创性检查必不可少。 心脏病人非心脏手术的术前评估[建议] 2002年美国心脏病学会根据病人心脏危险因素、病人全身耐受情况及手术范围的大小提出评估心脏病人是否可以施行非心脏手术的八项步骤： 1：心脏病人急症非心脏手术经必要术前准备可立即实施。但选择性手术应进入第2步评估。 2：在5年内施行过CABG的病人，应判断其有否复发及心肌缺血症状，如果没有则可施行手术，否则进入第3步评估。 3：最近冠心病病情评估，冠状动脉造影及