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完全性 部分性 边缘性 临床表现 症状 妊娠晚期或临产时,发生无诱因无痛性反复阴道流血是前置胎盘的主要症状。 (原因、量、时间、次数) 患者可出现贫血,出血严重者可发生休克,胎儿发生缺氧、胎窘,甚至死亡。 体征 一般情况 根据出血多少而定。 腹部检查 腹软无压痛,子宫大小与妊娠月份相符,胎心音清晰。先露高浮或胎位异常。有时可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。 诊断 病史 据此应首先考虑为前置胎盘 体征 阴道检查 禁止肛门检查及灌肠 B超检查 产后检查胎盘及胎膜 鉴别诊断 胎盘早剥 脐带帆状附着 前置血管破裂 胎盘边缘血窦破裂 宫颈病变 对母儿影响 产时、产后出血 植入性胎盘 贫血、感染 羊水栓塞 早产及围生儿死亡率高 预防 搞好计划生育 避免多次刮宫、引产或宫内感染 加强孕妇管理及宣教 对妊娠期出血及时诊断,正确处理 处理 原则 抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。 根据阴道流血量、有无休克、孕周、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产等综合分析决定处理方案。 期待疗法 适用于妊娠<36周、胎儿体重<2300克、胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良好的孕妇。 卧床休息、定时间断吸氧、抑制宫缩、促胎儿肺成熟、适当镇静、纠正贫血、预防感染等。 禁性生活和阴道检查,尽量不予干预,以减少出血机会。 期待至36周最合适。 终止妊娠 指征 反复多量出血甚至休克者,无论胎儿成熟与否; 胎龄达36周以上; 胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者; 胎龄未达36周,出现胎儿窘迫征象或胎监异常者。 终止妊娠方式 剖宫产 目前处理前置胎盘的主要手段 (1)作好防止和抢救出血的一切准备 (2)术前超声胎盘定位,选择合适切口 (3)胎儿娩出后立即应用宫缩剂 (4)注意有否胎盘植入 阴道分娩 仅适用于边缘性者、枕先露、出血少、估计在短时间内可结束分娩者。 小结 前置胎盘 胎盘早剥 分类 完全性 显性剥离 部分性 隐性剥离 边缘性 混合性出血 临床表现 阴道流血无腹痛 阴道流血伴腹痛 治疗原则 制止出血,纠正贫血,预防感染 纠正休克,及时终止妊娠 病例分析 病例1 29岁孕妇,妊娠32周,3周内阴道少量流血2次。今凌晨骤醒发现阴道流血多于月经量,无腹痛。 检查:血压100/80mmHg,脉搏96次/分,宫高30cm,腹围85cm,腹软无压痛,臀先露,未入盆,胎心音清楚,144次/分。 病例2 初产妇,孕36周,发现血压升高3周,突发持续性剧烈腹痛3小时伴阴道少量出血。 体检:贫血貌,血压150/100mmHg,脉搏110次/分,宫高37cm,腹围102 cm,子宫不规则收缩,较硬,宫缩间歇不完全放松,有压痛,胎位不清,胎心音听不清。 复习思考题 产前出血的常见原因有哪些? 胎盘早剥的定义及病因? 名词解释:子宫胎盘卒中 胎盘早剥如何分度? 胎盘早剥患者阴道分娩及剖宫产的指征? 前置胎盘的定义与分类? 前置胎盘须与哪些疾病鉴别?如何鉴别? 前置胎盘终止妊娠指征有哪些? 产 前 出 血 南方医院 妇产科 龚时鹏副教授 gspdoctor@ 定 义 产前出血,一般指妊娠28周后的阴道出血。但广义的概念中也包括了妊娠早中期阴道出血。 分类 妊娠早中期出血:(1)早期流产 (2)输卵管妊娠 (3)葡萄胎 (4)宫颈病变:炎症、肿瘤、息肉、损伤等 (5)外阴、阴道静脉曲张破裂 妊娠晚期出血: (1)胎盘早剥 (2)前置胎盘 (3)子宫破裂 (4)帆状胎盘血管前置 (5)胎盘边缘血窦破裂 (1) 胎盘早剥(placental abruption) 定义:妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎 盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫 壁剥离。 特点:起病急,发展快,若处理不及时可危 及母儿生命。 发病率:国外平均为1-2%,国内为0.46-2.1%。 可能与以下因素有关 孕妇血管病变:重度子痫前期、慢性高血压、慢性肾脏疾病或全身血管病变 机械性因素:外伤(腹部撞击或挤压)、脐带过短或绕颈等相对过短、羊膜腔穿刺导致胎盘血管破裂出血,外倒转术 宫腔压力骤减:双胎分娩、羊水过多破膜 子宫静脉压突然升高 高危因素:吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢异常、孕妇血栓形成倾向、子宫肌瘤、胎盘早剥病史 病理:底蜕膜出血
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