心房颤动(中西医结合治疗).doc

心房颤动 一、概述 心房颤动（Atrial Fibrillation，简称房颤）是临床上最常见的持续性心律失常，国人平均患病率为8%左右，且随年龄增长，发病率随之上升。发病机制尚未十分明了，主要涉及自律性增加和折返两个过程。西医对房颤的治疗主要有三个策略1、预防性血栓栓塞，2、控制心室率，3、纠正心律失常，同时治疗原发疾病。祖国医学将此病归于“心悸”范畴。 二、西医诊断 （一）病史：多数有器质性心脏病，如冠心病、高血压病、甲亢性心脏病、心肌病、先天性心脏病，也可一时无原发病可查。病人多有突发或持续性的心悸、胸闷、气急、头晕乏力，症状随心率快慢不一致。听诊特点，心率快慢不一，心音强弱不等，节律绝对不规则，听诊心脏同时计数脉搏，脉率小于心率，称为拙脉。 （二）心电图特征：1、P波消失，代之以形态、间距及振幅绝对不规则的颤动波(f波)，频率350—600次/分。2、QRS波群为室上性，振幅可不等，R—R间期绝对不齐，QRS波常伴有室内差异性传导。未经治疗的病人，心室率大多为100—160次/分，预激综合征并发房颤，心室率较快可达200—300次/分，易致室颤而猝死。 （三）房颤的分类：无可逆原因的房颤，临床多采用3P分类法：1、阵发性（Paroxysmal）（Persistent）（Permanent）（Lone AF）, 常因久病或先天禀赋不足、劳欲过度、后天失养致使心气不足、血脉瘀阻, 而为心律失常。 心虚胆怯证 心悸，善惊易恐，坐卧不安，少寐多梦，舌苔薄白或如常，脉结 代。 （二）心血不足证 心悸头晕，面色不华，倦怠无力，舌质淡红，脉细弱、结代。 （三）阴虚火旺证 心悸不宁，心烦少寐，头晕目眩，手足心热，耳鸣腰酸，舌质红，少苔或无苔，脉结代。 （四）心阳不振证　 心悸不安，胸闷气短，面色苍白，形寒肢冷，舌质淡白，脉结代。 （五）水饮凌心证 心悸眩晕，胸脘痞满，形寒肢冷，小便短少，或下肢浮肿，渴不欲饮，恶心吐涎，舌苔白滑，脉结代。 （六）心血瘀阻证 心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，或见唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉结代。 四、治疗方案 （一）根据症状轻重，采用休息、监护、适当镇静等措施。心室率合适，症状不明显的人，也可以从事适当的体力活动。 （二）西医治疗 1、控制心室率 （1）可用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制心室率，两者可联合使用。无预激及低血压、心衰患者，于紧急情况下可静脉应用（如艾司洛尔、美托洛尔、维拉帕米、地尔硫卓）。合并心衰者可静脉用胺碘酮控制心率，如无预激则用西地兰静推，并以地高辛口服维持。 （2）药物控制心室率无效或有副作用，可用房室结或旁路消融。 （3）预激伴房颤，不能静脉使用洋地黄类及口服二氢吡啶类药物。以防加快房颤患者的心室率。心衰患者亦不能静脉应用非二氢吡啶类钙拮抗剂以免加重血流动力学障碍。阵发性房颤一般不采用地高辛控制心室率。 心室率控制的标准：休息状态下心室率60－80次/分。轻、 中度运动时90－115次/分为宜。 抗血栓治疗： （1）除孤立性房颤或有禁忌症，均应抗栓治疗预防血栓栓塞。 （2）有下列1项以上中高危因素的患者用维生素K拮抗剂华法令抗凝治疗，有血栓栓塞史（脑卒中，一过性脑缺血或全身性栓塞）、风心二狭、年龄≥75岁、高血压、心衰、糖尿病、并在首月，每周测一次INR，稳定后每月一次。将其控制在2.0－3.0之间。机械瓣的房颤患者控制在2.5—3.5之间。 （3）低危患者：如女性，年龄65—74岁者，冠心病、甲亢等房颤者，可服用阿司匹林81—325mg/日，也可口服华法令。但华法令不用于60岁的孤立性房颤患者。 3、房颤的复律治疗：房颤在复律前须排除病窦，快慢综合症，否则应在起搏器保护下复律。 （1）可用药物或直流电复律。药物可选用心律平、胺碘酮等。电复律能量首次200J，逐步递增，最大可达360J，连续电击最多3次。电复律前可适当服用抗心律失常药物。 （2）对于房颤一年以上，年龄60岁以上，左房50－55mm以上，心功能NYHA3级以上，一般复律宜慎重考虑。 （3）房颤持续时间48小时，应在复律前服用华法令抗凝3周（INR2－3）。复律后继续服用4周。房颤48小时，无需口服抗凝治疗，即可复律。 （4）血流动力学不稳定的房颤，需立即复律，复律前应静脉用肝素或低分子肝素，并在转律后由肝素过渡至华法令维持抗凝4周。 （三）辨证论治 1、心虚胆怯证 治法：镇惊定志，养心安神 方药：安神定志丸加减 龙齿 琥珀 磁石 朱砂 茯神 菖蒲 远志 人参等 2、心血不足证 治法：补血养心，益气安神 方药：归脾汤、炙甘草汤加减 当归 龙眼肉 黄芪 人参 白术 茯神 远志 酸枣仁 木香 炙甘草 生姜 桂枝 阿胶 生地黄 麦冬 火麻仁 大枣等 3、阴虚火旺证 治法：滋阴清火，养心安神 方药：天