急性冠脉综合征诊治进展.ppt

急性冠脉综合征诊治进展 ACS的概念 ACS通常是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块侵蚀、破裂及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血、坏死的一组严重进展性疾病谱，包括：UA/UNSTEMI 和STEMI 。 急性冠状动脉综合征 (ACS) 是动脉粥样血栓形成的典型表现 STE-MI和NSTE-ACS病理 ACS病理基础 急性冠状动脉综合征相关指南 ACC/AHA处理不稳定心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死指南（2000年第1版，2002年第2版，2007年更新版） ACC/AHA处理ST段抬高型心肌梗死指南（1999年第1版，2004年第2版) ESC处理ST段抬高的急性心肌梗死指南（2003年） ESC诊断和处理非ST段抬高型急性冠脉综合症指南（ 2007年） ACS诊断和危险评估工具 心电图 心脏标志物 影像学检查 ACS与心电图 12 导联ECG是目前急诊筛查ACS的较好检查 所有指南要求12 导联ECG在接诊10分钟内完成 目前ACS危险分层中ECG必不可少 ECG在一定程度上提示ACS预后 ECG诊断ACS仍有一定局限性 初始评估和处理 GUSTO-IIb Study: ACS 患者不同ECG变化的死亡率对比 ACS 中多种具有策略指导意义的标志物 CK-MB升高水平同ACS患者6个月死亡率关系 预测ACS死亡率危险的TnI水平 ACS治疗 NSTE-ACS（UA/NSTEMI） STE-ACS ACS治疗的新模式CCU CPC 干预并发症 及早开通IRA预防 MI限制MI面积 CK/CK-MB TnT/I 肌红蛋白  监测心律失常 监测心肌缺血 （单一导联） （12导联）  监测除颤分离 监测除颤一体 床旁/袖珍超声 Q波MI 非ST段↑ACS   NSTE-ACS抗血小板治疗 NSTE-ACS早期有创治疗策略 STE-ACS早期处理 STE-ACS早期处理 “时间就是心肌” -- 时间与死亡率的关系 NRMI-2 研究 以下情况优先选择溶栓治疗 A 早期表现（症状出现小于3小时且不能及时行介入治疗） B 不能选择介入治疗 1 导管室被占用或不能用； 2 进入血管困难； 3 缺乏熟练进行PCI的导管室条件 C 不能及时行介入治疗 1 转运延迟； 2（就诊－介入治疗）比（就诊－开始溶栓治疗）时间要延迟1小时以上； 3 就诊－导管室介入治疗时间超过90分钟 以下情况优先选择介入治疗 A 有外科支持的熟练PCI技术及条件 1 就诊－导管室介入治疗时间小于90分钟； 2（就诊－导管室介入治疗）比（就诊－溶栓治疗）时间小于1小时 B 高危STEMI患者 1 心源性休克 2 Killip3级以上 C 有溶栓治疗的禁忌症，包括出血和脑出血的风险增加 D 后期表现：症状出现超过3小时 E 诊断STEMI有疑问 STE-ACS再灌注治疗 STE-ACS再灌注治疗 比较直接PCI和溶栓疗法的23个随机研究的汇萃分析 STE-ACS抗栓治疗 依诺肝素与氯吡格雷联用 为急性心梗PCI病人提供更强保护 冠心病介入造影的历史 冠心病介入诊疗简介 冠心病介入诊疗简介 冠心病介入诊疗简介 冠心病介入诊疗简介 冠状动脉造影示意图 冠状动脉造影结果 通过不同的投照体位发现冠脉病变 左前斜+头: 便于展开左冠脉及其分支 冠心病的介入治疗的历史 器械的进步推进了PCI的发展! PCI治疗的适应证 PCI治疗的适应证 PCI治疗的适应证 2007年ACC/AHA对PCI指南的更新 对于STEMI，再灌注的整体目标将总缺血时间最好控制在60分钟内，应在90分钟内进行直接PCI，否则应在30分钟内进行溶栓治疗； 全量溶栓治疗后的易化PCI可能有害，某些情况下可以考虑非全量纤溶药物的易化PCI，如高危患者不能在90分钟内接受PCI、出血风险低； 对于超过24小时的STEMI，如果完全闭塞的梗死动脉伴有1支或2支血管病变，患者血液动力学稳定，没有严重的缺血，不建议接受PCI，不再建议溶栓后的患者常规接受PCI； 在植入DES之前，应评估患者能否坚持双重抗血小板治疗，如不能坚持或近期需要进行非心脏手术的患者应选择BMS。 冠心病治疗技术进展 血栓抽吸术 远端保护装置 血管内超