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放置冠状动脉支架病人非心脏手术的麻醉处理 目前,冠状动脉内支架置入已成为冠心病一种有效和常规治疗,接受治疗病人越来越多。其中约5%病人支架置入后一年内需行非心脏手术,麻醉医师及外科医师正面临新的挑战,如持续使用支架置入后抗凝药物,将给手术及麻醉带来风险。如间断抗凝药物将增加围术期心脑血管不良事件危险性。 心脏血管支架 第一代 金属支架 (裸支架) 　 机体把支架当成异物，把支架和动脉膜接触的部位当成创伤区。有了创伤，人体就要对其进行修复。于是，动脉的支架处就会出现炎症反应。许多病人，尤其是糖尿病人，在金属支架周围出现严重的疤痕组织增生。这种疤痕组织增生，严重的时候可以造成畅通了的动脉重新狭窄，甚至堵塞。 第二代 镀膜支架 （药物洗脱支架） 将药物和支架结合在一起，那就是在金属支架表面“镀上”一层药膜。这种支架植入体内后，药物便会缓慢释放出来，抑制疤痕组织在支架周围生长，保持冠状动脉通畅。 第三代 可溶性支架 　 镀膜支架上的药物终会耗尽，到那时，医生和患者又将面对开始的问题。21世纪初，比利时科学家报道了一种新型动脉支架。这种支架和传统的支架不同，它可以在体内自行溶解，被机体吸收。这种新型支架在动脉狭窄时可以起到扩张血管的作用。当急性期过去、支架作用完成、血管重新塑形后，它可以溶解、消失，从而避免了局部炎症反应的不良后果。研究发现，新型支架在植入7～10天后开始被机体吸收，3个月内完全消失，6个月后，将近80%的动脉仍然保持畅通。最重要的是，与经典支架相比，这种可溶性支架可能给病人留有多次导管治疗的余地。大型临床实验已经在计划之中。 　　支架植入过程中的高压扩张使局部血管内膜损伤，易导致血小板聚集，从而形成血栓。所以，支架术后的病人需要坚持连续服用抗血小板制剂，预防近期和远期支架相关血栓形成。必要的抗血小板治疗，不但有助于抑制血栓形成，还可以防止没放支架的血管动脉硬化继续恶化，因此术后长期服用抗血小板药十分必要。 放置心脏血管支架后抗凝治疗 抗血小板药物 阿司匹林 通过选择性抑制TXA2合成，阻止血管收缩和血小板聚集 氯吡格雷 (波立维) 血小板ADP受体拮抗剂 阿昔单抗、替罗非班 血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂 心脏支架放置后抗凝治疗一般采用“双抗” 波立维+阿司匹林 金属支架 波立维服用45天，阿司匹林长期服用 药物洗脱支架 波立维服用1年以上，阿司匹林长期服用 放置支架后非心脏手术的术前处理 裸支架 → 原则上45天后行外科手术 → 如须在45天内手术 1 术前停用波立维（出血风险大的手术） 2 继续使用阿司匹林 3 对出血风险小的手术，可继续服用波立维 药物洗脱支架 →原则上1年后行外科手术 →如1年内必须行外科手术 1 停用波立维，用短效血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂 （替罗非班 ）替代 2 继续服用阿司匹林 放置支架后非心脏手术的麻醉 服用双抗的病人只能选择单纯全麻 监测V5+Ⅱ导联心电图，ST段监测 术中避免低氧血症和过度通气 术中避免低血压，保持BP120/70左右（诱导前建立直接动脉内测压），避免心动过速，保持HR 80 bpm以下 术中避免贫血，血红蛋白保持100g/L 左右 术中体温监测，注意保温 放置支架后非心脏手术的术后处理 术后入ICU监护治疗 三天之内随访Troponin两次 尽早恢复口服波立维 继续服用阿司匹林和受体阻断剂 完善的术后镇痛 * *