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机械通气临床应用的新进展 蔡绍曦 第一军医大学第一附属医院呼吸科 内 容 概述 机械通气新模式与临床应用 呼吸机相关性肺损伤及其处理策略 机械通气的目的 机械通气的适应证和应用时机 1.神经肌肉疾病：包括中枢神经系统、神经肌肉和骨骼 肌肉疾病 2.肺胸疾病：肺炎、ARDS、哮喘、肺栓塞、肺纤维化、 限制性肺疾病 3.心脏疾病：心源性肺水肿、心跳呼吸骤停 4.过度通气疗法：脑水肿 5.手术中或手术前后：手术时全身麻醉、术后的气道管理 和呼吸支持 成人应用机械通气的生理学指标 通气力学 呼吸频率 35次/min 每分通气量 3或20L/min 最大吸气压 20cmH2O(绝对值) 肺活量 15ml/kg 气体交换 PaO2(FiO20.6) 50mmHg PaCO2 50~60mmHg PaO2/FiO2 200 P(A-a)O2(FiO2=1.0 ) 350~450mmHg 气 管 插 管 和 机 械 通 气 应 用 时 机 (以COPD为例) 气 管 插 管 和 机 械 通 气 应 用 时 机 (以COPD为例) 机械通气的禁忌证 五、人-机的连接 无 创 性 与 有 创 性 通 气 的 选 择 近年倡用NIPPV：减少并发症，减少住院时间和费用；即使昏迷病人也可试用,0.5~1h内清醒。 NIPPV疗效与操作者经验和床旁调节相关，需加强监护。用后现：血流动力学不稳定， 呼吸困难加重， 意识状态恶化， 分泌物不能有效清除， 不能耐受面罩者及时改用气管插管。 呼吸机使用步骤 1、是否需要上呼吸机，有无需先处理的相当禁忌症。 机械通气新模式与临床应用－－内容包括 【机械通气模式的基本要素】 【机械通气模式】 一、基本模式与应用 二、容积预设通气与压力预设通气 三、双重控制模式 四、闭合环通气 五、其它呼吸模式 【机械通气特殊功能的应用】 机械通气模式的基本要素 患者如何触发呼吸机 各种人工通气模式中呼吸机与患者的关系 【机械通气模式的基本要素】 【机械通气模式】 一、基本模式与应用 二、容积预设通气与压力预设通气 三、双重控制模式 四、闭合环通气 五、其它呼吸模式 【机械通气特殊功能的应用】 一、基本模式与应用 (一)辅助－控制通气 1、间歇正压通气 (IPPV)－－呼吸机基本原理 ( Intermittent Positive Pressure Ventilation) 定容IPPV(VC-IPPV) = 容量控制( VCV ) Volume controlled ventilation 定压IPPV(PC-IPPV) = 压力控制( PCV ) Pressure Controlled Ventilation 控制呼吸与辅助呼吸 ( A-CV，A/C ) (Assist-Control Ventilation) 当患者R 机械通气频率时 当患者R 机械通气频率时 A/C 主要适用于 ①中枢神经系统功能障碍和神经肌肉疾患的病人 脑血管意外、中枢神经系统外伤、炎症、肿瘤、 高位脊髓损害等自主呼吸能力微弱或不稳定病人； ②重度呼吸肌衰竭和心肺功能储备严重受损的病人 慢性呼吸衰竭所致的呼吸肌疲劳、胸部外伤、ARDS ③测定患者呼吸力学时 气道阻力、顺应性、呼吸功、内源性PEEP等 A/C 应用时注意事项： 用时需预设：呼吸频率、潮气量、吸气时间或吸呼比 吸气流速( VCV )、压力水平( PCV )。 缺点：预设参数不当，易发生通气过度、通气不足 易发生人机对抗，诱发气压伤 久用易致呼吸机依赖、呼吸肌疲劳 预防措施：确定治疗目标和终点，及时调整呼吸模式 (二) 间歇指令通气( IMV ) (Intermittent