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蛛网膜下腔麻醉（腰麻） 腰麻适应症申请进程 注册研究结束于2006年9月 申请材料于2007年3月递交SFDA 原计划2007年12月得到批准 由于SFDA的工作调整，延期 最新消息：2008年4－6月得到批准 内容 腰麻发展史 腰麻相关解剖学 腰麻生理学 腰麻的临床应用 注册研究结果 腰麻发展史 腰麻历史 腰麻相关解剖学 麻醉方法分类 根据药物的作用部位 局部麻醉分类 神经系统 椎管解剖 腰麻生理学 腰麻生理学 作用位置：阻滞脊神经根、脊髓 直接作用，阻滞迅速而完全 阻滞顺序：自主神经 感觉神经 运动神经（有髓鞘）；消退顺序相反 对机体的影响： 交感阻滞 心率、血压下降 交感阻滞 胃肠蠕动亢进 恶心、呕吐 运动阻滞 呼吸肌麻痹 呼吸抑制 运动阻滞 膀胱逼尿肌松弛 尿潴留 腰麻的临床应用 适用范围 盆腔、下腹部手术：阑尾手术、疝修补、膀胱及前列腺手术、子宫及附件手术 肛门及会阴手术：痔切除术、肛瘘切除术 下肢手术：骨折或脱臼复位、截肢术 治疗性应用：晚期肿瘤镇痛 禁忌症 中枢神经系统疾病：脊髓和脊神经根病变、颅内高压 严重低血容量 凝血功能异常 穿刺部位有感染 脊椎外伤、脊柱畸形或病变 不能合作的病人 腰麻并发症 麻醉中并发症 血压下降 心动过缓 恶心、呕吐 呼吸抑制 麻醉后并发症 脊麻穿刺后头痛 排尿困难 马尾综合征 短暂神经症状（TNS） 腰麻与硬膜外麻醉 腰麻方法 L2-3、L3-4棘突间隙进针 通常注药量在2-3ml左右 常用腰麻药物 局麻药 普鲁卡因 丁卡因 利多卡因 布比卡因 罗哌卡因 药物配制：重比重液、等比重液、轻比重液 药物理化特性比较 腰麻药物的临床应用 脊髓神经毒性 动物试验（兔）比较了利多卡因、布比卡因和罗哌卡因对脊髓的神经毒性 结果证明神经毒性： 利多卡因布比卡因罗哌卡因 理想的腰麻药物 起效迅速 阻滞充分 快速恢复 腰麻注册研究结果 研究设计 7个中心、随机、双盲、对照研究 对象：220名单侧下肢手术患者（手术2h） 研究目的：比较5mg/ml罗哌卡因3.5ml和5mg/ml布比卡因2.5ml用于腰麻的疗效和安全性 研究中心 北京协和医院（叶铁虎） 中国医科大学附属第一医院（王俊科） 上海交通大学附属仁济医院（王祥瑞） 复旦大学附属中山医院（薛张纲） 第四军医大学西京医院（熊利泽） 广州市第一人民医院（佘守章） 上海市第六人民医院（江伟） 研究结果 研究结果 研究结果 安全性两者无差异 结论 5mg/ml罗哌卡因17.5mg用于腰麻快速起效且有效，耐受性良好。 罗哌卡因的运动阻滞和感觉阻滞的维持时间与布比卡因相比较短，更有利于术后恢复。肌松质量良好。 问 题 脊髓是“神经树”的哪个部分？ 腰麻阻滞应该选择什么间隙？为什么？ 腰麻适用于哪些手术？ 应用于腰麻的局麻药主要有哪些？罗哌卡因与之相比有什么优点？ 罗哌卡因用于腰麻的推荐浓度和剂量是多少？ 91.8％ 81.5％ P 0.05 1846年，Morton展示乙醚麻醉－全麻起点 1898年，Bier在蛛网膜下腔使用可卡因－腰麻起点 Eur J of Anaesth 2003;20:682–689 1908年，Jonnesco将腰麻应用于不同的手术 1911年，第一本腰麻教科书出版了 …… 1920年，出现高比重液的概念 1937年，出现腰硬联合麻醉 中枢神经系统 全身麻醉 外周神经的某一部分 局部麻醉 局部麻醉 神经轴阻滞 大神经阻滞 神经末梢阻滞 颈丛阻滞、臂丛阻滞等 股神经干阻滞等 硬膜外阻滞 蛛网膜下腔阻滞 表面麻醉 局部浸润麻醉 区域阻滞麻醉 树干部分就像是脊髓 粗的树枝部分就像大神经 细枝末节就像小神经或神经末梢 终丝 骶裂孔 蛛网膜下腔 硬膜外腔 蛛网膜 脊髓 腰麻－通过腰穿，把局麻药注入蛛网膜下腔的脑脊液中，从而产生的阻滞 L2 L3 L4 L1 起效较慢 易误入别的腔隙，作用不理想 一次性用药，持续时间有限 药物直接接触脊髓、脊神经根，并发症多 缺点 较长时间 胸部、上腹部以及下腹部以下手术均可 可持续用药，适合长时间手术 方便术后镇痛 硬膜外麻醉 较短的手术 下腹部以下的手术 起效迅速，作用完全 恢复较快 腰麻 适用手术 优点 慢 8.5 中长效 75 80 264 丁卡因 中等 8.1 长效 95 30 288 左旋布比卡因 288 274 分子量 中等 8.1 长效 95 30 布比卡因 中等 8.1 长效 94 2.8 罗哌卡因 pKa值和起效时间 蛋白结合率（%）及作用时间 脂溶性 常用局麻药 90-120 15 7-10 0.2-0.33 丁卡因 无腰麻适应症 左旋布比卡因 0.5 0.5 浓度(%) 75