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第二十章胆道疾病 第一节急性胆囊炎 一、病史询问要点 l腹痛 (l）时间：发生于半夜或其他时间；刚发作还是发作多时。 (2）部位：右上腹部、上腹部、右季肋部还是右中下腹部。 (3）性质：突发还是渐发；轻度钝痛还是剧烈绞痛；是阵发 性还是持续性，还是初为阵发性后为持续性。 (4）放射痛：有无向右肩部或右腰背部放射痛。 (5）体位：腹痛发作开始时的体位是平卧位、侧卧位还是 自由体位。 (6）影响疼痛的因素：呼吸、体位改变及饮食对疼痛有无 影响。 (7）影响发作的因素：腹痛发作前有无油腻饮食、过度疲 劳或情绪变化等情况。 2消化道症状 有无恶心、呕吐（次数、内容物和量）、吐后腹痛有无变化， 平时有无上腹饱胀、隐痛、反酸、暖气、厌食油腻等消化道症 状。 3既往史 以往有无类似发作、治疗及检查情况（如B超及X线检查） 以往发作有无胆囊肿大、发热及黄疽史。 4其他 有无肺部疾病、肝脏疾病的症状，有无肠道寄生虫、伤寒、 副伤寒等传染病史，如系妇女应注意询问有无多次妊娠生育史。 293 二、体检要点 l一般情况 (l）观察神志、体位、体温、脉搏、血压及呼吸。 (2）巩膜皮肤有无黄染。 (3）胸部检查右下肺呼吸音有无减弱、有无细湿罗音。 2腹部检查 (l）观察腹式呼吸情况。 (2）右上腹有无局限性隆起· (3）观察右上腹压痛、肌紧张及反跳痛情况，有无Ludwig 征。 (4）注意胆囊大小、张力、边界及活动度、触痛的程度，有 无MurPhy征。 三、实验室检查 1血常规、出、凝血时间、凝血酶原时间、血型。 2尿常规、尿胆原、尿、胆红素及测定尿淀粉酶。 3胸部X线检查· 4月干、’肾功能。 5心电图。 6呕叶频繁或病史较长者，作血电解质及血气分析检查。 四、治疗原则 1手术治疗 急性胆囊炎以手术治疗为主。 2手术反指征 有严重心、肺、肝·肾疾患，全身情况极差，不能耐受手 术者。 五、治疗方法 294 1术前准备 在最短时间内，进行解痉、止痛、抗生素治疗及胃肠减压， 适当纠正水电解质紊乱，并配血600ml，以备手术时应用。 2．手术方法 (1）胆囊切除：原则上应尽量选择胆囊切除。 (2）胆囊造屡：仅限于胆囊周围粘连紧密、解剖关系不清、 全身情况差、不能耐受较长时间的麻醉和手术者。 (3）胆总管探查：胆囊切除时，如有下列情况应同时作胆 总管探查：①以往发作时有黄疽史；②有胰腺炎病史（或胰头 部有硬结）；③胆囊萎缩；④胆囊内有细小结石或胆囊管增粗 （直径＞3 mm)；⑤胆总管内们及异物（结石、蛔虫）；⑥胆总管 增粗直径＞l2～管壁增厚。 3手术探查及记录要点 (1）切口方式。 (2）腹腔内组织反应情况，如粘连、水肿、渗液（颜色、性 质及量）及肝胰胃十二指肠等周围脏器情况。 (3）胆囊大小、形状、颜色和张力；胆囊壁是否有充血、水 肿、增厚、坏疽、穿孔或凄形成；胆囊管的粗细、长短、有无 闭塞；胆囊管与胆总管的关系及有无畸形；胆囊动脉的粗细及 有无畸形；胆囊结石多少、大小、形状、颜色及性质，是否嵌 顿及嵌顿部位等。 (4）胆总管的粗细、管壁的厚薄、触诊情况。 (5）胆囊手术方法、操作要点；若有手术损伤，应予记录。 (6）如放置引流管，应记录引流管的情况及放置位置。 (7）术中使用B超、造影、胆道镜检查的情况。 (8）术中如抽吸胆汁，应送细菌培养；术毕剖开胆囊观察 结石及胆囊粘膜情祝，胆囊送病理检查。 4术后处理 (l）胆囊切除术：①适当禁食或胃肠减压；②补充液体及 295 电解质，使用抗生素，有黄疽者应用VitK；③烟卷引流3天 拨除；双套管术后3天拔除内套管，5-7天拔除外套管。 (2）胆囊造瘩术：①一般处理同上；②术后3周经造瘩管 造影，如无结石残留，胆囊管通畅，夹管2-3天后无反应则予 拨管；如有结石，术后一月行胆道镜取石。③3一6月后行胆 囊切除术。 第二节慢性胆囊炎 、病史询问要点 1询问有无上腹、右上腹疼痛或不适。 2腹痛发生的时间、部位、性质、有无放射痛。 3腹痛发作与油腻饮食、精神因素、天气变化、疲劳的关 4每次发作有无暖气、闷胀、恶心、呕吐等消化道症状。 5有无黄疽、胰腺炎等病史。 6以往检查及治疗情况。 二、体格检查及实验室检查要点 l疾病静止期可无阳性体征，少数可扣及肿大的胆囊或有 轻度黄疽。 2急性发作时（除单纯绞痛外）同急性胆囊炎体格检查。 3实验室检查 (l）行血、尿常规、胸透、心电图、肝肾功能、凝血功能检 查。 (2)B超检查，了解胆囊的位置、大小、形态、胆囊壁厚度， 有无结石及其大小、数量，并了解肝脏和胰腺的情况。 (3）口服胆囊造影了解胆囊的浓缩功能及收缩功能、有无 结石及其大小、数量。若2次B超诊断相同、病史也符合，口 296 服胆囊造影可省去不做。 三、治疗原则 症状明显的慢性胆孤炎、胆囊结石应考虑行胆囊切除术。 四、