翼状胬肉(医师版).docVIP

濮阳市油田总医院 翼状胬肉切除手术临床路径 一、翼状胬肉切除手术临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为翼状胬肉（ICD-10:H11.0）。 行翼状胬肉切除手术（ICD-9-CM-3：11.39）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南》眼科学分册（中华医学会编著，2006年版）。 1.症状：一般无自觉症状或稍有异物感。可有眼红，如胬肉长入角膜，可因散光而影响视力；若侵及瞳孔区，视力可有明显减退。 2.体征：睑裂部球结膜充血、肥厚隆起，略成三角形，头部形成翼状的纤维血管组织长入角膜。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南》眼科学分册（中华医学会编著，2006年版）。 1.选择治疗方案的依据： 根据裂隙灯检查确定损害范围和相邻角膜完整性、厚度变化。 （1）进行性翼状胬肉； （2）胬肉已近瞳孔区影响视力； （3）翼状胬肉影响眼球运动。 2.手术方式:单纯胬肉切除手术（ICD-9-CM-3：11.39）。 （四）标准住院日为5天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:H11.0翼状胬肉疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。 （六）术前准备2天。 1.必需的检查项目： （1）手术前全身常规查体； （2）专科检查:视力、屈光状态、眼压、眼球运动。 2.根据患者病情可选择检查:泪液分泌试验、外眼像、眼底、眼科B超、角膜厚度。 （七）选择用药。 术眼滴用抗生素眼液1–3天。 （八）手术日为入院第2天。 1.麻醉方式：表面麻醉或局部浸润麻醉。 2.手术方式：翼状胬肉切除术。 3.手术内置物：无。 4.术中用药：丝裂霉素。 5.输血：无。 （九）术后住院恢复1–2天。 1.必需复查的检查项目:视力、裂隙灯检查角膜上皮缺损的修复情况、眼球运动。 2.术后用药：局部用抗生素、糖皮质激素眼液、促进角膜修复眼液5-7天。 （十）出院标准。 1.角膜上皮或缺损区修复，伤口无异常。 2.眼球运动无异常。 （十一）变异及原因分析。 1.出现手术并发症（伤及泪阜和肌腱、角膜穿通），需要手术处理者，或采用其它术式者不进入路径。 2.出现严重手术并发症（晶状体损伤、视网膜损伤），不进入路径。 3.合并全身疾病、住院期间需要继续治疗，不进入路径。 翼状胬肉临床路径表单（医师版） 适用对象：第一诊断为 翼状胬肉（ICD10：H） 重 点 医 嘱 长期医嘱： 临床路径管理 眼科Ⅱ级护理 普食 妥布霉素地塞米松眼水点术眼（4次/日） 临时医嘱： 血、尿常规、血型 输血常规 凝血功能检查 血生化（肝肾功能、血糖血脂） 心电图+心电向量 测眼压 裂隙灯+眼底检查 普通视力检查 胸透 长期医嘱： 眼科Ⅱ级护理 普食 妥布霉素地塞米松眼水点术眼（4次/日） 临时医嘱： 冲洗泪道及结膜囊 明日在局部麻醉下行左/右眼翼状胬肉切除术，术前15分钟术眼滴表麻药3次 丝裂霉素1支，术中用 长期医嘱： 眼科II级护理 普食 一、二代头孢抗生素药物皮试后应用（过敏患者可选用克林霉素）ivgtt 临时医嘱： 术中用显微手术缝线。 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 医师 签名 　 　 　 翼状胬肉临床路径表单（医师版） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 时间 住院第4日（术后第1日） 住院第5日（出院前日） 主 要 诊 疗 工 作 检查患者术眼，更换敷料 上级医师查房，确定有无手术并发症，明确是否出院。若患者可以出院，则需完成病程记录、出院记录及病案首页 完成病程记录 向患者及家属交代术后恢复情况 评估患者明日是否出院 检查患者术眼，更换敷料 上级医师查房，确定有无手术并发症，明确是否出院，若患者可以出院，则需完成病程记录、出院记录及病案首页 进行出院前沟通，向患者及其家属交代出院后注意事项，预约复诊日期 开局出院证及诊断证明并交患者或其家属 重 点 医 嘱 长期医嘱： 眼科II级护理 普食 一、二代头孢抗生素药物（过敏患者可选用克林霉素）ivgtt 妥布霉素地塞米松眼水点术眼（4次/日） 重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液点术眼（4次/日） 小牛血去蛋白提取物眼用凝胶（3次/日）（必要时） 临时医嘱： 裂隙灯+眼底检查 普通视力检查 换药 长期医嘱： 眼科Ⅲ级护理 普食 一、二代头孢抗生素药物皮试（过敏患者可选用