翼状胬肉切除手术临床路径.docVIP

翼状胬肉切除手术临床路径 一、翼状胬肉切除手术临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为翼状胬肉（ICD-10:H11.0）。 行翼状胬肉切除手术（ICD-9-CM-3：11.39）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南》眼科学分册（中华医学会编著）根据《临床诊疗指南》眼科学分册（中华医学会编著）2天。 1.麻醉方式：表面麻醉或局部浸润麻醉。 2.手术方式：翼状胬肉切除术。 3.手术内置物：无。 4.术中用药：无。 5.输血：无。 （九）术后住院恢复1–2天。 1.必需复查的检查项目:视力、裂隙灯检查角膜上皮缺损的修复情况、眼球运动。 2.术后用药：局部用抗生素、糖皮质激素眼液、促进角膜修复眼液5-7天。 （十）出院标准。 1.角膜上皮或缺损区修复，伤口无异常。 2.眼球运动无异常。 （十一）变异及原因分析。 1.出现手术并发症（伤及泪阜和肌腱、角膜穿通），需要手术处理者，或采用其它术式者不进入路径。 2.出现严重手术并发症（晶状体损伤、视网膜损伤），不进入路径。 3.合并全身疾病、住院期间需要继续治疗，不进入路径。 二、翼状胬肉切除手术临床路径表单 适用对象：第一诊断为翼状胬肉（ICD-10:H11.0） 行翼状胬肉切除手术（ICD-9-CM-3：11.39） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：3天 日期 住院第1天 住院第2天 （手术日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及查体 □ 上级医师查房 □ 完成眼科特殊检查：AB超、角膜测厚 □ 完成术前小结、病历书写 □ 完成眼科特殊检查 □ 上级医师查房，术前评估 □ 签署有关知情同意书 □ 完成手术记录及术后病程 □ 上级医师术后查房，向病人及家属交代病情 及术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 眼科三级护理常规 □ 饮食（普食/糖尿病饮食/其它） □ 抗生素眼液 临时医嘱： □ 测眼压 □ 外眼像（必要时） □ 验光 □ 泪液分泌试验（必要时） □ 眼部AB超（必要时） □ 角膜测厚（必要时） 长期医嘱（术后）： □ 眼科二级护理常规 □ 饮食（普食/糖尿病饮食/其它） □ 抗生素、糖皮质激素眼液 □ 非甾体类滴眼液（必要时） 临时医嘱： □ 局麻下单纯翼状胬肉切除术 主要 护理 工作 □ 入院宣教（环境、规章制度、饮食、治疗、检查、用药、疾病护理等） □ 入院护理评估 □ 执行医嘱、生命体征监测 □ 执行医嘱、生命体征监测、观察患眼情况 □ 健康宣教：疾病相关知识 □ 术后心理与生活护理 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 日期 住院第3天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 □ 观察角、结膜伤口、炎症反应、眼球运动等 □ 完成病程记录 □ 决定出院时间 重 点 医 嘱 长期医嘱（术后）： □ 眼科术后二级护理常规 □ 饮食（普食/糖尿病饮食/其它） □ 抗生素、糖皮质激素眼液 □ 非甾体类滴眼液（必要时） 临时医嘱： □ 视力、眼压、外眼像（必要时） □ 出院医嘱：抗生素、糖皮质激素眼液及非甾体类眼液（必要时），定期门诊复查 主要 护理 工作 □ 执行医嘱、生命体征监测、观察患眼情况 □ 健康宣教：疾病相关知识 □ 术后心理与生活护理 □ 出院指导：生活、饮食、用药等 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名