脑梗塞一例分享.pptVIP

病历分享 脑5科 王治国 病史 病史特点: 1. 51岁男性，既往糖尿病史、饮酒史。 2. 主诉：头晕8小时余，加重并行走不稳、视物不全4 小时余。 3. 患者诉晨起后头沉、过门时左肩易撞门框，并且自感思维混沌、打牌时反应迟钝，易出错牌。后在骑摩托车过程中摔倒，左侧颞部（眶周）着地，且左侧面部及肢体明显擦伤。 4. 入院查体：血压111/77mmHg ，神志清楚，言语流利，高级皮层功能正常，眼动充分，双眼向左同向偏盲，左侧肢体共济运动笨拙，上肢危重，余（-）。 头颅CT 诊断：是否为卒中？起病方式、临床症状、体征等 支持。 缺血性卒中：头颅CT排除出血，支持。 脑挫裂伤：摔伤在发病之后，故与症状无关，但不排除摔伤后有脑挫裂伤情况同时存在。 故起病时诊断以缺血性卒中为主。 危险因素：糖尿病史明确。 病因：大动脉粥样硬化？ 小血管病变？ 心源性？ 其他原因？ 不明原因？ 结合病史及目前所有辅助检查考虑大动脉粥样硬化可能性大（头颅CT示部分病灶靠近脑叶）。 发病机制： 考虑动脉—动脉栓塞（头颅CT示有流域性病灶）。 混合机制不排除（发病当日天气炎热，入院时测动态血压有时偏低水平，故不排除合并低灌注） 治疗： 溶栓：超过时间窗同时患者有脑外伤病史，故不支持。 抗栓、他汀、脑保护、适当补液。 危险因素干预：血糖调整。 监测生命体征、严密观察病情变化。 注意迟发性颅内血肿形成。 思考 迟发性颅内血肿发生（患者无全脑症状 及脑膜刺激症状、颅高压症状等，故可能性偏 小，但不能完全排除）。 再梗塞或梗塞面积扩大：夜间静态加重 无颅高压表现，但新出现症状与发病症状不为 同一血管分布区受损表现，常规一元论不好解 释，值得推敲。 怎么办？ 头颅MRA 颈动脉彩超 头颅CT 解剖 视觉传导通路解剖： 总结： 结合临床情况及解剖情况，顶叶角回、 颞中回后部及枕叶之间在解剖上无明确界限，而枕叶同时有大脑中动脉的颞枕动脉（供应颞上回后部及枕叶的背侧面）及大脑后动脉的顶枕动脉（供应楔叶、舌回、枕极）、距状沟动脉（供应枕叶背侧面、距状沟以后部分），故用一元论解释，考虑为大脑中动脉供血区（优势可能性大）或患者视野缺损症状为颞叶缺血所致。 危险因素：糖尿病 病因：大动脉粥样硬化 发病机制：混合机制 （动脉-动脉栓塞及低 灌注血栓清除能力下降） 依据：头颅MRI存在流 域性病灶且病灶多在内 分水岭区域，呈串珠样。 新问题出现： 如 “枕叶”病灶为大脑中动脉病变或视野缺损为颞叶病变所致，但患者却无角回及颞上、中回病变相应症状，值得思考。 谢谢！ * 病情变化 患者于入院当日夜间凌晨三点左右发现左侧肢 体无力，上肢明显，左手不能持物，上下肢近 端肌力3-4级，远端2-3级，病理征未引出。 进一步影像学检查 头颅MRI（其对短时间内梗塞及出血均可有提示，故首选） 头颅MRI 分析： 头颅MRI示：右侧颞顶枕叶脑梗塞（急性） 双侧小脑半球及底节区脑梗 头颅CT示： 双侧小脑半球，底节区，右 侧枕叶脑梗塞（排除颅内血肿）。 头颅MRI病灶可完全解释临床症状及体征，但不能用一元论解释。 思考： 怎么用一元论解释头颅MRI病灶分布特 点？ 如果为二元论（大脑中动脉、大脑后动 脉病变）解释，那么病因是什么？ 复习脑部解剖知识： （患者经治疗三天后偏盲症状基本缓解